Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите план лечения данного пациента.

5. Через 1 месяц у больного жалобы на умеренную слабость, умеренную головную боль, снижение работоспособности, иногда головокружение. Миндалины не увеличены, налѐтов нет. АД – 100/60 мм рт.ст., пульс – 76 уд/мин. Контрольный бакТериальный посев мазка из ротоглотки и из носа отрицательный. В общем анализе мочи повышение СОЭ – 26 мм/час. Какова дальнейшая тактика ведения пациента?

Ответ к задаче №279 [k000323]

1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма: менингококцемия, менингит, тяжелой степени тяжести. Осложнения Инфекционно – токсический шок 1 степени, отек и набухание головного мозга.

2. Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания с повышения температуры до фебрильных значений и симптомов интоксикации. Наличие у больного звездчатой, геморрагической мелкой сыпи на ягодицах, нижних конечностях (излюбленная локализация сыпи при менингококцемии) и животе, свидетельствуют за менингококцемию.

У больного имеется менингиальный синдром (регидность мышц затылка, симптом Кернига, упорная головная боль, рвота, не приносящая облегчения, при проведении спиномозговой пункции ликвор вытекал под высоким давлением (внутричерепная гипертензия), плеоцитоз нейтрофильного характера 15400 кл/мл, повышенный уровень белка в ликворе, резко положительная осадочная проба Панди), что подтверждает менингит.

Адинамия, возбуждение, неадекватность сознания – больной дезориентирован в пространстве и времени указывают на отек, набухание головного мозга.

3. План обследования:

Общий анализ крови и мочи.

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза, альфа-амилаза, общ. Белок)

Коагулограмма

Бак. посев крови на менингококк.

Бак. посев крови на стерильность

Бак. посев слизи из носоглотки на менингококк.

РПГА с менингококковым диагностикумом в парных сыворотках

РЛА со спинномозговой жидкостью и кровью на выявление антигенов менингококка, пневмококка, гемофильной палочки.

Осмотр невролога и окулиста (глазное дно).

4. Лечение:

Все больные подлежат госпитализации.

1. Этиотропное лечение с учетом менингококцемии необходимо начать с левомицетина 1,0 4 раза в/в до выведения больного из ИТШ, затем перевод пациента на цефтриаксон 2,0 × 2 раза в/в или пенициллин 4,0 × 6 раз в/в или в/м. Отменяется антибактериальный препарат только после полной санации спинномозговой жидкости + 3 дня. Курс лечения антибиотиками примерно10-14дней.

2. Гормонотерапия. Назначают кортикостероиды из расчета на преднизолон при ИТШ 1 ст 3-5 мг/кг/сут до купирования шока, затем преднизолон 1-2 мг/кг/сут с целью купирования отека мозга.

3. Дегидратационная терапия. Лазикс внутривенно 20-60 мг 1 раз в день, Маннитол 15-20% раствор.

4. Гормонотерапия. Назначают кортикостероиды из расчета на преднизолон при ИТШ 1 ст 3-5 мг/кг/сут до купирования шока, затем преднизолон 1-2 мг/кг/сут с целью купирования отека мозга.

5. Метаболическая терапия. Полиглюкин, Реополиглюкин, Реоглюман, Альбумин 10%, глюкоза 5%, Кавинтон, Трентал, Актовегин.

6. Иммунокорригирующая терапия. При менингококковом менингите добавляют противоменингитный гамма-глобулин или противоменингитную плазму.

7. Витаминотерапия (витамины С, Е и группы В).

8. Антигистаминная терапия (Супрастин, Пипольфен, Диазолин, Димедрол).

9. Противосудорожная терапия по показаниям(реланиум 2,0 в/м).

5. Больной подлежит выписке и дальнейшее наблюдение поводится по месту жительства.

Диспансерное наблюдение включает:

• Наблюдение у невролога 2 года для выявления и лечения последствий (церебро-астенического,гипертензионного, судорожного синдромов, эндокринных нарушений и т.д.).

• На первом году осмотр 1 раз в 3 месяца, на втором году 1 раз в 6 месяцев.

• Мед. отвод от профилактических прививок 6 месяцев, от занятий физкультурой – 6 месяцев, спортом – 12 месяцев.