29. Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости. Диагностика, лечение.

Переломы мыщелков бедра относятся к внутрисуставным повреждениям и встречаются довольно редко. Отмечаются изолированные переломы одного мыщелка и переломы обоих мыщелков.

Диагностика:

Боли локализуются в коленном суставе и в нижней части бедра. Окружность бедра в области мыщелков увеличена. Контуры коленного сустава сглажены вследствие гемартроза. При гемартрозе выявляется баллотирование надколенника. Ощупывание и давление на мыщелки бедра резко болезненны. При смещении наружного мыщелка кверху голень находится в отве­денном положении, а при смещении внутреннего мыщелка приведена внутрь. Укорочение конечности бывает только при Т- и Y-образных переломах мыщелков бедра со смещением. Функция коленного сустава часто мало нарушается.

Лечение:

Основным методом лечения переломов мыщелков бедра является вытяжение, позволяющее устранить деформацию, сопоставить отломки и осуществлять ранние движения в коленном суставе. При переломах одного из мыщелков со смещением применяются клеевые тяги на голень в выпрямленном положении конечности (угол сгибания в коленном суставе не должен превышать 10°) с применением боковых петель и ранних движений. При безуспешности консервативного лечения показана открытая репозиция с фиксацией поврежденных мыщелков гетерогенными костными или металлическими штифтами или винтами. Дозированная нагрузка (на костылях) - поврежденной конечности разрешается не раньше чем через 3.5-4 месяца со дня начала лечения.  При переломах обоих мыщелков со смещением фрагментов применяется скелетное вытяжение скобой, наложенной на область мыщелков, которая позволяет не только осуществить тракцию по длине, но и сжать фрагменты. При отсутствии скобы можно наложить вытяжение за спицу, введенную в область бугристости большеберцовой кости или через пяточную кость. В этих случаях для сближения разошедшихся мыщелков используют так же, как и при переломах мыщелков голени, дополнительные боковые петли или специальный аппарат Новаченко. При краевых внутрисуставных переломах заднего отдела мыщелков лечение только оперативное: фиксация фрагментов штифтом из бульонной кости или костным аутоштифтом.

Переломы мыщелков большеберцовой кости:

1) переломы без нарушения конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости и

2) переломы с нарушением конгруентности суставной поверхности большеберцовой кости.

Диагностика:

При переломах мыщелков большеберцовой кости имеется достаточное число признаков, позволяющих правильно поставить диагноз: боль, гемартроз, типичная деформация genu valgum или genu varum, боковые движения в коленном суставе, нарушение функции сустава.

Характерным признаком переломов мыщелков является типичная деформация genu varum или genu valgum, которая объясняется смещением отломков, а также боковая подвижность в области сустава. Активные движения резко ограничены, болезненны. Рентгенограммы позволяют уточнить характер перелома и степень смещения отломков.

Лечение:

В основу лечения входят следующие принципы: 1) раннее, и если возможно, анатомическое вправление отломков для восстановления конгруентности суставных поверхностей; 2) надежная фиксация отломков до наступления консолидации перелома; 3) назначение ранних активных движений в поврежденном суставе; 4) поздняя нагрузка конечности.

Лечение переломов должно быть дифференцированным. Если есть краевой перелом без смещения, неполный перелом или трещина, производят иммобилизацию задней гипсовой шиной, начиная от пальцев и заканчивая верхней третью бедра. Срок – три или четыре недели. Пациент должен соблюдать постельный режим три или четыре дня, после чего может начать ходить с костылями. В дневное время суток шина снимается для того, чтобы проводить активные движения коленом. В течение дня число таких упражнений постепенно увеличиваются.

В условиях стационара используется способ скелетного или клеевого вытяжения и одномоментное ручное вправление с дальнейшей фиксацией с помощью постоянного вытяжения.