27. Внутрисуставные повреждения коленного сустава. Клинические признаки, диагностика, лечебная тактика. Определение понятия «блок коленного сустава».

Разрывы менисков.Составляют 60—85 % всех закрытых повреж­дений коленного сустава.

Симптомы: сильные боли и нарушения функции коленного сустава (сустав увеличен в объеме, контуры сглажены). Конечность несколько согнута, активно не разгибается, пассивное разгиба­ние крайне болезненно; при ущемлении мениска разгибание не­возможно. В периоды между ущемлениями мениска больные жалу­ются на боли в коленном суставе, усиливающиеся при ходьбе по лестнице (симптом «лестницы»), чувство страха и неуверенности при ходьбе, ощущение в суставе постороннего, мешающего пред­мета (симптом «зацепки»).

Лечение: производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь; ущемленный мениск вправляют. Затем проводят иммоби­лизацию конечности гипсовой лонгетой (от пальцев стопы до яго­дичной складки). Иммобилизация продолжается до исчезновения гемартроза и стихания явлений вторичного синовита (10—14 дней). Затем применяют тепловые процедуры, массаж мышц, ЛФК. Че­рез 3 — 4 нед больной может приступить к работе.

! Операцию производят после уточнения диагноза. Поврежден­ный мениск удаляют полностью или частично (только оторван­ную часть). После операции накладывают гипсовую лонгету на 7—10 дней, проводят тепловые процедуры, массаж, ЛФК. Трудо­способность восстанавливается через 6 — 8 нед.

Разрыв связок. Возможны следующие сочетания повреждений коленного сустава: разрывы передней крестообразной связки и одного или двух менисков; разрывы передней крестообразной связ­ки, медиального мениска и болынеберцовой коллатеральной связки («злосчастная триада»); разрывы передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок.

Симптомы: разлитая болезненность, ограничение подвижно­сти, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз.

Полный разрыв боковой связки приводит к нестабильности в коленном суставе во фронтальной плоскости: наблюдается избы­точное боковое отклонение голени в сторону, противоположную поврежденной связке.

Повреждение крестообразных связок приводит к переднезадней нестабильности сустава. Основным симптомом является симптом «выдвижного ящика». Если под действием руки врача голень по отношению к бедру смещается кзади, это указывает на разрыв зад­ней крестообразной связки — симптом «заднего выдвижного ящика».

При частичных разрывах крестообразных связок указанные симптомы могут отсутствовать или слабо выражены.

Лечение: при использовании консервативных методов после пункции сустава и удаления скопившейся крови конечность фик­сируют с помощью гипсовой лонгеты (от пальцев стопы до верх­ней трети бедра) на 3 нед. Затем назначают массаж, ЛФК и теп­ловые процедуры.

При полном разрыве связок применяется оперативное лече­ние: аутопластика (фрагмент из собственной связки надколенни­ка), лавсанопластика связок; при отрыве связки от кости — чрескостный шов. После операции конечность фиксируют с помощью циркулярной гипсовой повязки под углом сгибания в коленном суставе 140— 160° на 4 — 6 нед. Затем назначают массаж и, ЛФК.

Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.

Перелом надколенника.Происходит в результате падения на колено, удара по надколеннику, чрезмерного напряжения четы­рехглавой мышцы. Может быть поперечный, продольный или оскольчатый.

Перелом надколенника часто сочетается с повреждениями связок.

Симптомы: гемартроз, невозможность поднять выпрямленную ногу (особенно при сопротивлении). Пальпаторно можно опреде­лить расхождение сломанных фрагментов надколенника.

Лечение: при расхождении отломков не более 3 — 5 мм является консервативным. После пункции коленного сустава и удаления скопившейся крови под углом -175° накладывают гипсовый тутор (от ягодичной складки до лодыжек) на 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.

Оперативное лечение применяют при расхождении отломков более 5 мм; при этом повреждается сухожильно-связочный аппа­рат надколенника. Во время операции его восстанавливают и производят остеосинтез надколенника. В случае раздробления одного из отломков его удаляют. После операции накладывают гипсовую повязку (от ягодичной складки до лодыжек) на 4 —6 нед. Трудо­способность восстанавливается через 1,5 — 3 мес.

Внутрисуставные переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости. Возникают в результате удара твердым предметом по боко­вой поверхности сустава, падения на согнутый коленный сустав или с высоты на выпрямленные ноги. Переломы могут быть как без смещения, так и со смещением отломков.

Симптомы: локальные боли, отклонение голени (при перело­ме наружного мыщелка — кнаружи, при переломе внутреннего мыщелка — кнутри).

Лечение: при переломе мыщелков без смещения накладывают гипсовую повязку с «окном» под суставом (от ягодичной складки до кончиков пальцев) на 4 —6 нед. При переломе большеберцовой кости накладывают тазобедренную повязку на 8—10 нед.

При переломе мыщелков со смещением применяют хирурги­ческий метод — фиксацию их металлическими болтами.

Сращение переломов мыщелков происходит медленнее, чем при диафизарных переломах. Ранняя нагрузка может вызвать по­вторное смещение отломков, поэтому полностью нагружать по­врежденную конечность можно не раньше чем через 3,5 — 4 мес после перелома.