23. Травматические вывихи бедра. Клиника, лечение.

В зависимости от смещения головки бед­ренной кости относительно вертлужной впадины различают передние и задние вывихи, которые, в свою очередь, подразделяются на верхние и нижние.

Признаки. Для каждого вида вывиха характерно определенное положе­ние конечности. При задних вывихах конечность согнута в тазобедренном суставе, бедро приведено и ротировано кнутри. Головка бедренной кости про­щупывается кзади от вертлужной впадины, ниже или выше нее. Для передних вывихов характерно отведение поврежденной конечности с ротацией ее кнару­жи. Это особенно резко выражено при нижних запирательных вывихах, конеч­ность при этом согнута в тазобедренном суставе. Любые активные движения в тазобедренном суставе невозможны, а пассивные ограничены и сопровождаются пружинистым сопротивлением. При легкой ротации конечно­сти удается легко обнаружить смещенную из суставной впадины головку бед­ренной кости. Относительное укорочение конечности наблюдается при любых вывихах. Смещение большого вертела относительно линии Розера — Нелатона дополняет клиническую картину вывиха. Рентгенограммы тазобедренного сус­тава в прямой и аксиальной проекциях позволяют не только уточнить вид вывиха, но и распознать возможные сопутствующие повреждения вертлужной впадины и головки бедра.

Лечение. Первая помощь — введение анальгетиков, транспортная иммо­билизация лестничными шинами, шиной Дитерихса, госпитализация. Вправ­ление вывиха необходимо проводить обязательно под наркозом с применением препаратов, расслабляющих мускулатуру, чтобы избежать избыточного наси­лия и возможного при этом повреждения хрящевого покрова головки. Из многочисленных способов вправления вывихов в этом суставе наиболее распро­странены способы Джанелидзе и Кохера.

По способу Джанелидзе вправляют свежие задние вывихи бедра — подвздошный и седалищный,— а также передние или запирательные вывихи. Способ Кохера показан при свежих передневерхних или лобковых, а также при всех застарелых вывихах.

При способе Джанелидзе больного укладывают на стол лицом вниз, поврежденная нога при этом свешивается через край стола. Помощник хирурга удерживает больного, прижимая его таз к столу. В таком положении больной должен находиться в течение 10—15 мин, чтобы наступило полное расслабление мышц. Затем хирург сгибает поврежденную ногу в коленном суставе под прямым углом, одной рукой или коленом надавливает на область подколенной ямки вниз по оси бедра, другой рукой захватывает область голе­ностопного сустава и, пользуясь голенью как рычагом, вращает ее кнутри и кнаружи. Вправление происходит с характерным щелчком. Движения в повреж­денном суставе сразу же становятся свободными.

Вправление по способу Кохера производят при положении больного на спине. Помощник хирурга прочно удерживает таз больного, при­жимая его к столу. Хирург сгибает поврежденную ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Затем с силой производит вытяжение вверх по оси бедра с одновременной ротацией конечно­сти кнаружи. Если вправление не произошло, то, продолжая вытяжение по оси бедра, хирург быстро разгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри.

Результат вправления обязательно контролируют по рентгенограммам. По­сле вправления конечность укладывают на шину Бёлера и налаживают лейко-пластырное вытяжение за бедро и голень с грузом в 2—3 кг. Через 3—4 нед разрешают ходьбу с костылями и начинают активную реабилитацию, через 14—16 нед разрешают полную нагрузку на ногу.

Трудоспособность восстанавливается через 3,5—4 мес.

В застарелых случаях, когда вывих не был своевременно вправлен, показано оперативное лечение. Характер его зависит от давности вывиха и состояния больного.

Кровавое вправление вывиха является тяжелым, травматичным вмеша­тельством, которое может быть успешным только при вывихах небольшой давности и хорошей оперативной технике хирурга. При вывихах давностью более 6 мес показан артродез тазобедренного сустава или эндопротезирование.