Пороки с избыточным легочным кровотоком Открытый артериальный проток

О ткрытый артериальный проток (ОАП) (ductus arteriosus, боталлов проток) - представляет сосуд, соединяющий аорту и легочную артерию (рис.1). Он обычно располагается слева в зоне перехода перешейка аорты в проксимальную часть нисходящей аорты и впадает в левую легочную артерию в области бифуркации.

Д

Рис.1. Открытый артериальный проток. Гемодинамика.

анный проток является следствием ненормального перехода от эмбрионального к послеродовому кровообращению. Обычно закрытие начинается первоначальным сокращением гладких мышц в стенке протока. В норме он облитерируется в течение первого месяца после рож­дения и превращается в артериальную связку. В некоторых случаях, при­чина которых неясна, закрытие протока не происходит и остается соустье между аортой и легочной артерией. Артериальный проток считается ано­малией, если по клиническим данным он функционирует спустя 2-3 неде­ли после рождения.

Гемодинамика. При ОАП и во время систолы и во время диастолы происходит сброс оксигенированной крови из аорты в легочную артерию (т.к. давление в аорте превышает таковое в легочной артерии). Т.е. открытый артериальный проток приводит к лево-правому шунту между аортой и легочными артериями. Эта дополнительная перегрузка объемом возлагается исключительно на левый желудочек. При протоке больших размеров давление в легочной артерии повышается, что приводит к перегрузке давлением правого желудочка. Увеличенный легочный возврат в левое предсердие, заканчивается дилатацией, как левого предсердия, так и левого желудочка.

Клинически тяжесть течения порока определяется размерами протока и величиной общелегочного сопротивления.

При большом прото­ке значительное количество крови поступает в легочную артерию, затем в левые отделы, вызывая их объемную перегрузку. Кроме того, давление в аорте передается непосредственно через проток в легочную артерию, что способствует раннему развитию легочной гипертензии. Большой открытый артериальный проток сопровождается снижением диастолического давления, что может уменьшить коронарную перфузию, и как следствие снижение способности левого желудочка перекачивать увеличенный объем. Гемодинамические нарушения при ОАП обуславливают расширение преимущественно левых отделов сердца, но при развитии легочной гипертензии, особенно в ее склеротической фазе, преобладает дилатации и гипертрофия правого же­лудочка.

Открытый артериальный проток встречается на первом году жизни в 6,1% случаев. Неосложненный ОАП корригируется в этот период с минимальным риском. В последние годы предложены способы закрытия ОАП у новорожденных с помощью ингибитора синтеза простагландинов - индометацина. Однако продолжительность консервативного лечения не должна превышать 2—5 дней, а 11—36%, леченных индометацином боль­ных, все же нуждаются в операции.

Показания для оперативного лечения: ОАП диаметр которого больше, чем 1-2 мм (т.к. проток, диаметр которого меньше указанного выше вряд ли, вызовет любое значимое гемодинамическое воздействие).

Наиболее широко применяется метод закрытия ОАП путем перевязки протока либо пересечения с ушиванием обоих концов. Метод хорошо разработан, сравни­тельно безопасен и дает хорошие отдаленные результаты у 97-98 % оперирован­ных больных, особенно детей первых лет жизни, у которых не развилась легочная гипертензия.

В последнее время применяется метод катетерной эндоваскулярной окклюзии протока. Со стороны аорты с по­мощью специальных катетеров вводят "пробку" из синтетической ткани. В частности, чрескожным досту­пом через бедренную артерию в ОАП вводят соответствующий его размерам боталлоокклюзер, состоящий из пенистого полиуретана, армированного металлическим каркасом с фиксаторами, или проводят транскатетерную спиральную окклюзию ОАП при небольшом его диаметре (от 2 до 5 мм). Боталлоокклюзия противопоказана при очень широком или очень коротком ОАП, а также аневризме протока.