Ситуационные задачи по изучаемой теме.

Задача 1. Больная П., 2 года. Родилась в срок, массой тела 3,200 кг, рост 52 см. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. До 6 месяцев считалась здоровым ребенком, психо-моторное и физическое развитие соответственно своему возрасту. Впервые в 6 месяцев перенесла затяжную пневмонию, после чего периодически у ребенка с регулярностью раз в 2 месяца острый бронхит, дважды–пневмония. Объективно: состояние ребенка удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы бледные, пониженного питания. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Область сердца не изменена, при перкуссии левая граница сердца смещена на 1 см кнаружи. Пульс хорошего наполнения и напряжения на лучевых и бедренных артериях, 90 уд.в минуту. Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится по всем полям, тоны сердца ясные, ритмичные. Выслушивается интенсивный систолический шум с эпицентром в 4 межреберье слева по окологрудинной линии. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Отеков нет. Инструментальные методы обследования: ЭКГ–ритм синусовый, правильный, ЧСС 86, нагрузки на левые отделы сердца; на обзорной рентгенограмме грудной клетки- усиление легочного рисунка.

1. Расшифровать шум по алгоритму оценки сердечных шумов и сделать вывод;

2. На основании данных инструментального обследования провести дифференциальную диагностику между предполагаемыми диагнозами;

3. Объяснить причину частых пневмоний у ребенка;

4. Выставить окончательный диагноз;

5. Определить дальнейшую тактику ведения пациента.

Задача 2. Больной Д., 3 года. Родился в срок от второй беременности с массой 2900. Оценка по шкале Апгар 7 б. В роддоме отмечен цианоз кожных покровов и слизистых. На втором месяце выявлен шум над сердцем. Рос слабым, кормление грудью с многократными отдыхами. Ходить начал в 1 год 4 месяца. Двигался мало. С 2 лет присаживается на корточки. Периодически возникают одышечно-цианотические приступы. Объективно: интенсивный цианоз кожи и слизистых, пальцы в виде «барабанных палочек». Мышцы гипотрофичны. Пульс на всех конечностях полный. АД на руках 100/65-66, на ногах 110/76, 106/70. Объективных симптомов патологии легких нет. Аускультативно тоны сердца ясные, выслушивается интенсивный систолический шум с эпицентрами во 2 и 3 межреберье слева от грудины. Отеков нет, печень не увеличена. Инструментальные методы обследования: ОАК- полицетемия, гипергемоглобинемия, ЭКГ- ритм синусовый, правильный, ЧСС 76, гипертрофия правых отделов сердца, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки- границы сердца смещены вправо, обеднение легочного рисунка.

1. Что такое цианоз и какова причина цианоза у данного ребенка?

2. С чем связано развитие пальцев в виде «барабанных палочек», гипотрофия мышц у пациента?

3. Что такое одышечно-цианотический приступ и почему ребенок присаживается на корточки?

4. Расшифровать шумы, полученные при аускультации по алгоритму оценки сердечных шумов;

5. На основании анамнеза, клинических данных, данных инструментального обследования выставить окончательный диагноз и обосновать его;

6. Определить тактику дальнейшего ведения пациента.

Тестовый контроль:

1. У больного с коарктацией аорты при хорошем самочувствии:

а) Будете наблюдать до развития осложнений;

б) Предложите направить к кардиохирургу для операции в первый год;

в) Направите на операцию в возрасте 1-3 лет;

г) Будете рекомендовать хирургическое лечение в 10-15 лет.

2.Ведущими проявлениями дефекта межжелудочковой перегородки являются сочетания симптомов:

а) Одышка, цианоз, присаживание на корточки, гипертрофия правого желудочка;

б) Одышка, наклонность к респираторным заболеваниям, систолический шум на верхушке;

в) Частые респираторные заболевания, интенсивный систолический шум с эпицентром в четвертом межреберье по левому краю грудины, гиперволемия малого круга по данным рентгенологического исследования;

г) Слабость в ногах, снижение пульса и Ад на нижних конечностях при высоком давлении на руках, выраженный систолический шум с эпицентром в 3-4 межреберте по левому краю грудины.

3. О чем говорит систоло –диастолический шум с эпицентром в 3 межреберье справа от грудины:

а) Недостаточность трикуспидального клапана;

б) Дефект межжелудочковой перегородки;

в) Клапанном стенозе легочной артерии;

г) Сочетанном пороке трикуспидального клапана;

д) Артериально – правожелудочковом свище.

4. 18- летний больной направлен для обследования военкоматом. Развивался нормально. Над основанием сердца определяется грубый систолический шум с эпицентром во 2-ом межреберье у правого края грудины, проводится на сонные артерии. Второй тон над аортой ослаблен. Пульс – 64 в минуту, ритмичный. АД плечевой артерии 95/75 мм.рт.ст., на бедренной артерии АД 110/90 мм.рт.ст. Ваш диагноз?

а) Стеноз устья аорты;

б) Сочетанный порок сердца;

в) Коарктация аорты;

г) Дефект межжелудочковой перегородки;

д) Открытый артериальный проток.

5. Для тетрады Фалло характерны все нижеперечисленные симптомы, кроме:

а) Пальцы в виде барабанных палочек;

б) Цианоз кожных покровов;

в) Легочная гипертензия;

г) Одышечно-цианотические приступы;

д) Присаживание на корточки.

6. К хирургическим методам лечения открытого артериального протока относят все, кроме:

а) Перевязка протока;

б) Эмболизация протока;

в) Клепирование протока;

г) Лигирование с пересечением протока;

д) Пластика протока.

7. При каком типе коарктации аорты быстро развивается высокая легочная гипертензия?

а) Постдуктальном типе;

б) Предуктальном типе;

в) Взрослом типе.

8. В триаду Фалло входят следующие пороки, кроме:

а) Дефект межжелудочковой перегородки;

б) Гипертрофия правого желудочка;

в) Дефект межпредсердной перегородки;

г) Стеноз легочной артерии.