2) 59. Лабораторная диагностика дисфункций надпочечников. Функциональные нагрузочные тесты.

Гормоны коркового слоя. Кортикостероиды. Химическим предшественником их является холестерин.. По своему действию гормоны коры надпочечников условно разделены на две группы: минера­локортикоиды и гпюкокортикоиды, первые из них в основном влияют на обмен минеральных веществ, а вторые - на обмен углеводов.

Минералокортикоиды синтезируются в клубочковом (наруж­ном) слое коры надпочечников. Наиболее активными гормонами являются альдостерон и дезоксuкортuкостерон, регулирующие в ос­новном обмен воды и минеральных веществ. Так, при недостаточ­ной выработке этих гормонов отмечается повышенное выведение ионов натрия с мочой, что обуславливает уменьшение его концен­трации в плазме крови. Одновременно с натрием из организма вы­водятся хлориды и вода. Потеря натрия компенсаторно приводит к выходу калия из клеток и накоплению его в крови. Все это со­провождается нарушением функции почек, повышением в крови содержания небелкового азота, развитием ацидоза, повышением воз­будимости нервных и мышечных клеток. Избыточная продукция минерапокортикоидов вызывает противоположную картину: увели­чивается уровень натрия и снижается уровень калия в организме.

Глюкокортикоиды синтезируются в среднем (пучковом) слое коры надпочечников. Основными представителями этой группы гормонов являются кортизол, кортизон и кортикостерон, кото­рые оказывают значительное влияние на обмен углеводов и бел­ков. Они активируют процессы распада белков и аминокислот, в результате чего усиливается выведение из организма азотистых веществ и возникает отрицательный азотистый баланс. Действие глюкокортикоидов на углеводный обмен проявляется увеличением уровня глюкозы в крови. Механизм этого процесса, называемого глюконеогенезом, заключается в синтезе углеводов за счет жиров и безазотистых продуктов распада аминокислот. Помимо этого, гпюкокортикоиды вызывают перераспределение гликогена в орга­низме - повышенное отложение гликогена в мышцах. Вследст­вие снижения выработки глюкокортикоидов тормозятся процес­сы распада белка и глюконеогенеза, что проявляется уменьше­нием выделения азота с мочой и гипогликемическим эффектом с последующим развитием отеков.

При гиперфункции коркового слоя надпочечников (вследст­вие опухоли коркового слоя надпочечников) развивается ожире­ние, повышается уровень глюкозы в крови, нарушается мине­ральный обмен (синдром Иценко-Кушинга). при гипофункции этого слоя возникает бронзовая болезнь (болезнь Аддисона), ко­торая проявляется изменением пигментации кожи (коричневая окраска), мышечной слабостью, гипогликемией, нарушением водно-солевого обмена.

Гормоны мозгового слоя – адреналин, норадреналин (, дофамин.

Наруш-ие их метаболизма м. играть существенную роль в развитии нерв и псих заб. Увел при феохромоцитоме, симпатоганглиобластоме, АГ, ИМ, курение, физ нагрузка. Снижение – при Аддисоновой б-ни, коллагенозах, о. лейкозах, остропротекающих инфек заб-ях.

Функциональные нагрузочные тесты.

Стимуляционные тесты

Тест на стимуляцию нейрогуморальной системы внутривенным введением АКТГ. Используется для выявления недостаточности надпочечников, дифференциальной диагностики синдрома и болезни Иценго-Кушинга.

Тест основывается на том, что внутривенное введение АКТГ пациенту с недостаточной секреторной функцией передней доли гипофиза сопровождается увеличением продукции кортикоидов корой надпочечников.

При вторичной недостаточности надпочечников введение АКТГ сопровождается увеличением их гормональной активности. Использование этой пробы у больных синдромом Иценко-Кушинга (вызванным двусторонней гиперплазией надпочечников) приводит к значительному увеличению уровня кортизола в плазме крови (гиперчувствительность надпочечников). Если же синдром Иценко-Кушинга обусловлен автономной опухолью надпочечников, то применение пробы приводит к тому, что у 50% пациентов наблюдается небольшое увеличение уровня кортизола в плазме крови.

Тест на стимуляцию введением кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ-тест). Кортикотропин-рилизинг-гормон – пептид, состоящий из 41 аминокислотного остатка. Вырабатывается нейронами паравентрикулярных ядер гипоталамуса, транспортируется портальной системой кровообращения в переднюю долю гипофиза, доставляясь в клетки, нарабатывающие АКТГ (усиливает секрецию кортикотропина в кровь).

Отсутствие увеличения уровней АКТГ и кортизола после введения КРГ указывает на снижение способности гипофиза к секреции кортикотропина (недостаток гипофизарного АКТГ). При гипофункции системы «гипофиз—надпочечники» наблюдается более позднее и продолжительное увеличение уровня кортикотропина в крови. При синдроме Иценко-Кушинга, обусловленном автономной опухолью, увеличение уровня кортизола не наблюдается.

Инсулино-гипогликемический тест. Вызываемая введением инсулина гипогликемия активирует систему «гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников»: при гипогликемии высвобождаются кортикотропин, кортизол и соматотропин. При недостаточной функции передней доли гипофиза и заболеваниях, связанных с нарушением регуляции системы «гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников», уровня этих гормонов под влиянием теста не увеличивается.

Тест показателен лишь при достижении достаточно выраженной гипогликемии (ниже 50% от начального уровня).

Отсутствие увеличения уровня кортизола после инъекции при нормальном или повышенном начальном уровне гормона характерно для синдрома Кушинге. Уровень СТГ при этом заболевании не увеличивается.

Следует иметь в виду, что у пациентов с недостаточной функцией передней доли гипофиза проведение теста может вызвать выраженную гипогликемическую реакцию, поэтому его выполнение необходимо осуществлять под наблюдением врача.

Метопироновый тест. Метопирон ингибирует 11-бета-гидроксилазу, блокируя тем самым биосинтез кортизола, кортикостерона и альдостерона. Это приводит к стимуляции секреции кортикотропина по механизму отрицательной обратной связи. В ситуации, когда угнетается образование кортизола в коре надпочечников, происходит увеличение содержания 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона, и их определение в крови или моче (выполняемое параллельно исследованию уровня АКТГ) дает представление о повышении активности надпочечников.

Нормальная по выраженности реакция указывает либо на отсутствие патологических отклонений в функционировании системы «гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников», либо на болезнь Иценко-Кушинга (гипоталамо-гипофизарного происхождения).

Повышенной реакции на тест не наблюдается и при синдроме Кушинга, вызванном автономной опухолью надпочечников, а также в случаях «эктопического АКТГ-синдрома»

Тест стимуляции гипофиза несколькими рилизинг-горомонами. Состоит в одновременном введении нескольких рилизинг-гормонов гипоталамуса (тиреотропин-рилизинг-гормона, лютеинизирующего рилизинг-гормона, кортикотропин-рилизинг-гормона и гормона роста рилизинг-гормона), позволяет исследовать отдельные функции передней доли гипофиза.

Показаниями к проведению такого, «общего» теста стимуляции служит предположение о частичной или полной недостаточности функции передней доли гипофиза.

Тесты подавления

Тест ингибирования дексаметазоном. Дексаметазон ингибирует высвобождение АКТГ гипофизом, а следовательно – эндогенную продукцию стероидных гормонов корой надпочечников. При приеме 2 мг дексаметезона в сутки у пациентов с синдромом и болезнью Иценко-Кушинга любого генезе невозможно достигнуть ингибирования секреции кортизола. С другой стороны, использование 8мг дексаметазона позволяет получить такое ингибирование у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга (гипоталамо-гипофизарного генеза). У страдающих синдромом Кушинга, вызванным автономной опухолью надпочечников, а также у большинства пациентов с эктопическим АКТГ-синдромом ингибирование отсутствует.