1. Предупредительные и контрольные критерии для оценки качества лаб исследований.

Для оценки контрольных карт существуют предупредительные критерии и контрольные критерии, также правила Вест-Гарда.

Предупредительные критерии.

1. 6 результатов подряд находятся по одну сторону от средней арифметической величины.2)3 результата подряд за пределами 1 сигмы 3)1 результат за пределами 2 сигм 4)6 результатов тенденции наклона по 1 сторону от средней квадратич величины

При наличии предупредительных критериев результаты достоверны, однако меры по их устранению принять надо.

Контрольные критерии:

1. 8 рез-тов за пределами от средней квадрат величины 2)5 рез-тов за пределами 1 сигмы 3)3 рез-та за пределами 3 сигм 4)1 рез-т за пределами 3 сигм

При наличии контрольных критериев результаты недостоверны.

Правила Вест-Гарда для оценки контрольных карт, позволяют выявить случайные или систематические ошибки.

Правило №1.Один результат за пределами 2 сигм – это случайная ошибка.

Правило №2Один результат за пределами 3 сигм – это случайная ошибка

Правило №3 2-3 значения за пределами 2 сигм – систематическая ошибка

Правило №4 4 значения подряд за пределами 1 сигмы – системат ошибка. Правило№5

10 значений подряд за пределами средней линии в одну сторону – систематическая ошибка.

2) Вопрос 63. Лабораторная диагностика мужского бесплодия.

Мужское бесплодие – неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Частота мужского бесплодия составляет 30-50%.

Бесплодие у мужчин возникает при разнообразных патологических процессах в организме, в результате чего возникает или нарушение сперматогенеза (секреторное бесплодие), или нарушение выделения спермы (экскреторное бесплодие).

Основные причины МБ: сексуальная и/или эякуляторная дисфункция; инфекции придаточных половых желез; варикоцеле, нарушения сперматогенеза – олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия; изолированная патология семенной жидкости; иммунологический фактор; ятрогенный фактор; системные заболевания, врожденные аномалии половых органов; приобретенная патология половых органов; эндокринная патология, обструктивная азооспермия, идиопатическая азооспермия; генетический фактор.

Среди перечисленных факторов основные – инфекция гениталий, варикоцеле, нарушение сперматогенеза. У каждого 3-го пациента выявляются два и более факторов бесплодия.

В диагностике мужского бесплодия важны клинико-анамнестические данные, в том числе семейный анамнез и наследственность, перенесенные заболевания (особенно сахарный диабет, инфекционный паратит, хирургические вмешательства по поводу крипторхизма, гидроцеле, паховой грыжи, эписпадии, стриктуры уретры). Хронические заболевания дыхательных путей, длительные лихорадочные состояния могут привести к тестикулярной дисфункции, временной блокаде сперматогенеза.

Клинико-лабораторное обследование включает осотр, определение урогенитального статуса, исследование спермы, инфекционный скрининг, гормональное обследование (при количестве сперматозоидов менее 5млн/мл); иммунологическое обследование (при наличии агглютинации сперматозоидов и при длительности бесплодия более 5 лет), инструментальную диагностику (УЗИ), медико-генетическое обследование (при олиго- и азооспермии), рентгенограмму черепа и турецкого седла, тестикулярную биопсию (по показаниям).

Исследование спермы является важнейшим методом в оценке функционального состояния половых желез и суждения о плодовитости мужчины.

Анализ спермы выполняется дважды с интервалом 14-15 дней после полового воздержания 3-7 дней.

В настоящее время приняты следующие нормативные показатели для оценки спермы: - число сперматозоидов > 20 *10⁶ /мл,- подвижность >25% (активноподвижные с прямолинейно-поступательным движением); морфология >50% нормальных форм;- жизнеспособность >75% от общего числа подвижных форм;- агглютинация – отсутствует;- вязкость нормальная - рН – 7.2-7.8;- число лейкоцитов < 1/0*10⁶ /мл; - флора – отсутствует или < 103 КОЕ/мл, - объем семенной жидкости > 2.0м.

ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СЕМЕННОЙ ЖИДКОСГИ

Количество. Количество спермы измеряют в градуированной пробирке по нижнему мениску. У здоровых мужчин объем спер­мы за эякуляцию составляет 3-4 мл. Выделение значительного количества семени (более 6 мл) - полиспермия - наблюдается редко и не говорит о полноценности эякулята. Большой объем эякулята обладает высокой оплодотворяющей способностью· только в случае нормальной концентрации в нем сперматозоидов

Цвет. Семенная жидкость в норме имеет серовато-беловатый цвет с молочно-белой опалесценцией, Патологические примеси могут изменять цвет эякулята. При гемоспермии эякулят окрашен в более или менее выраженный розоватый или коричнева­тый цвет. Желтый цвет семенной жидкости наблюдается при пио­спермии, например при гнойном процессе в предстательной же­лезе или семенных пузырьках. Мутность спермы зависит от количества сперматозоидов. Чем больше сперматозоидов, тем более резко выражена молоч­но-белая мутность.

Консистенция. Нормальный эякулят во время выделения, но на воздухе сразу же приобретает студенистую конси­стенцию, затем при комнатной температуре происходит посте­пенное его разжижение за счет ферментов секрета простаты (фибринолизина и фибриногеназы). В норме это происходит че­рез 20-30 мин. При хроническом воспалительном процессе в предстательной железе и семенных пузырьках эякулят долго остается вязким, не разжижается. Вязкая консистенция семени препятствует передвижению сперматозоидов и отражается на их оплодотворяющей способности. Реакция свежей семенной жидкости определяется при помощи универсальной индикаторной бумаги или с помощью рН­метра. В норме рН спермы колеблется от 7,2 до 7,6. При наличии большого количества сперматозоидов в результате интен­сивного фруктолиза, сопровождающегося накоплением молоч­ной кислоты, рН снижается (происходит подкисление). Посто­янная концентрация водородных ионов обеспечивает нормаль­ную подвижность сперматозоидов.

З. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НАТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Микроскопическое исследование спермы проводится после разжижения, но не позже одного часа после эякуляции. Если се­менная жидкость при комнатной температуре не разжижается, ее необходимо поставить в термостат при температуре 37 ос на не­сколько минут. Разжиженная сперма тщательно перемешивается, избегая пенообразования, пастеровской пипеткой. Одну каплю ма­териала наносят на чистое сухое предметное стекло и покрывают покровным. Исследуют под микроскопом с увеличением 40 х 10 при полуопущенном конденсоре. В препаратах, приготовленных из нормальной спермы, видно большое количество подвижных спер­матозоидов, имеющих грушевидную головку, шейку (тело) и хвост. Если в нативном препарате сперматозоиды не обнаруживаются, то эякулят центрифугируют при 3000 об/мин в течение 10 мин, из по­лученного осадка готовят мазки. При микроскопии устанавливают наличие или отсутствие сперматозоидов, их среднее количество на одно поле зрения, характер подвижности, наличие агглютинации. При различных заболеваниях половых органов, например простати­тах, может наблюдаться агглютинация сперматозоидов. Склеивание единичных сперматозоидов оценивается как (l +). Если склеена половина сперматозоидов, но только головками - как (2 +), если половина сперматозоидов склеена головками и хвостами - как (3 +), если склеены почти все сперматозоиды - как (4 +). В нор­мальном эякуляте агглютинация не выявляется. Клетки сперматогенеза в нативном препарате плохо диффе­ренцируются, поэтому их исследуют только в окрашенном мазке. В нормальном эякуляте клетки сперматогенеза составляют 0,5­2% от количества сперматозоидов. В норме в 1 мл спермы содержится 60-120 х 106 сперматозоидов, во всем эякуляте количество сперматозоидов превышает 120 х 106, в среднем 150-150 х 106.

64. 3) Хронический миелолейкоз, лабораторные критерии диагностики и дифференциальной диагностики.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - опухоль системы крови, возникающая из мутировавшей стволовой клетки или близкой к ней клетки-предшественницы. Клетки возникшего опухолевого клона сохраняют способность дифференцироваться и созревать до зрелых форм. Основной морфологический субстрат лейкоза _ созревающие и зрелые гранулоциты. По морфологическим ха­рактеристикам лейкемические гранулоциты вначале существенно не отличаются от нормальных, но принципиально отличаются в функциональном отношении. В их цитоплазме снижена актив­ность ферментов (щелочной фосфатазы, миелопероксидазы и др.), нарушена фагоцитарная активность клеток. У большинства взрослых больных обнаруживают специфические цитогенетические нарушения - наличие так называемой «Фи­ладельфийской хромосомы» (Рh' -), образующейся в результате транслокации - обмена участками 9-й и 22-й хромосом, что приводит к формированию гибридного гена BCR/ABL, играю­щего, по мнению многих авторов, роль онкогена в патогенезе ХМЛ.

Болеют ХМЛ люди всех возрастов, чаще от 30 до 60 лет. Клиническая картина включает 2 стадии:

1) развернутая (моноклоновая, доброкачественная):

2) терминальная (поликлоновая, злокачественная).

Диагноз ХМЛ устанавливают по данным анализа крови.

Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов, как правило, в пределах нормы, однако у части больных уже могут быть признаки анемии. Наиболее характерным для ХМЛ является лейкоцитоз 20,0-30,0 х 10⁹/л и более, главным образом за счет нейтрофилов разной степени зрелости. Наблюдается сдвиг влево до единичных промиелоцитов. У некоторых больных - до бластных клеток. Количество миелоцитов и метамиелоцитов (юных), как правило, значительное - 5% и более. Характерный гематологический признак ХМЛ - увеличение количества эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация). В некоторых случаях увеличивается только число эозинофилов или базофилов. Большое количество базофилов - плохой прогно­стический признак. Морфология rpанулоцитов на этапе диагно­стики ХМЛ существенно не изменена. Самое частое нарушение ­уменьшение количества и размера гранул в цитоплазме нейтро­филов (гипо- и аrpануляция нейтрофилов). При подсчете лейко­цитарной формулы эту особенностъ нейтрофилов следует учиты­вать, так как миелоциты, метамиелоциты можно принять за лим­фоциты или моноциты, тем более, что цитоплазма нейтрофилов может отставать по степени зрелости от ядра (диссоциация в со­зревании ядра и цитоплазмы) и окрашиваться в сиреневый или голубовато-сиреневый цвет.

СОЭ - чаще в пределах нормы или соответствует клиническому состоянию больного (инфекция, анемия или др.). Количество тромбоцитов соответствует норме, У некоторых больных может наблюдаться тромбоцитоз или тромбоцитопения. Oтклонение от нормы количества тромбоцитов неблагоприятно в прогностическом отношении.

Критерии диагностики ХМЛ:

1) клиническая картина: относительно хорошее самочувствие, умеренное увеличение селезенки, в некоторых случаях и печени; 2) лейкоцитоз с тенденцией к росту за счет гранулоцитов; 3) сдвиг нейтрофилов влево до промиелоцитов или бластов; 4) отсутствие грубых дегенеративных изменений нейтрофи­лов (токсогенной зернистости и др.); 5) повышенное количество эозинофилов и/или базофилов; 6) в костном мозге выявляется гиперплазия гранулоцитарного ростка; 7) обнаружение Ph' -хромосомы и онкогена BCR/ ABL.

В сыворотке крови больных ХМЛ выявляют повышенный уровень витамина B₁₂, гистамина, мочевой кислоты (часто про­порционально степени интоксикации).

Постепенно процесс прогрессирует. Это выражается в увели­чении селезенки, печени, постепенном нарастании лейкоцитоза, снижении показателей красной крови. Становится более глубо­ким сдвиг влево - обнаруживают бластные клетки. Может су­щественно измениться морфология лейкозных клеток, появля­ются разнообразные дегенеративные изменения: анизоцитоз гра­нулоцитов, асинхронность в созревании ядра и цитоплазмы (например: голубая цитоплазма у миелоцитов, метамиелоцитов), пельгеризация ядер, вакуолизация ядер и цитоплазмы, полимор­физм ядер, токсогенная зернистость или, наоборот, отсутствие гранул.

Относительно доброкачественная моноклоновая опухоль пре­вращается в злокачественную поликлоновую. Появляющиеся но­вые клоны злокачественных клеток уже не могут дифференциро­ваться и созревать до зрелых гранулоцитов. В крови, костном мозге обнаруживается большое количество бластных клеток. Такое явление называется бластным кризом. Лейкоз вступает в терми­нальную стадию. При исследовании крови выявляют анемию нормо- или гипе­рхромного характера. Количество лейкоцитов различно - от умеренного до чрезвычайно высокого (700,0 х 10⁹, 1000,0 х 10⁹/_л). в лейкоцитарной формуле 10-99% бластов, чаще десятки процен­тов. Морфология бластов в терминальной стадии меняется по сравнению с той, которая была в развернутой стадии: бласты ха­ктеризуются выраженным полиморфизмом, атипией. В мазках в значительном количестве могут встречаться эритрокариоциты (нормобласты и мегалобласты) разной степени зрелости, фрагменты ядер мегакариоцитов при высоком тромбоцитозе. Кар­тина крови напоминает картину костного мозга. Для обозначе­ния выхода костно-мозговых элементов в кровь используется тeрмин «миелемия». Количество тромбоцитов чаще снижено, однако встречаются случаи, сопровождающиеся гипертромбоцитозом в терминальной стадии.

Дифференциальная диагностика ХМЛ про водится с лейкемоидными реакциями нейтрофильного типа, сублейкемическим миелозом.