Цитологическая оценка влагалищных мазков.

Для гормональной цитодиагностики производится подсчет клеток мазка. Кроме того, оценивается расположение клеток в препарате (пластами или раздельно), наличие или отсутствие их складчатости. Для количественной оценки кольпоцитологичес­ких данных используют индексы созревания, кариопикнотичес­кий и эозинофильный.

Индекс созревания (ИС) представляет собой процентное со­отношение всех видов клеток в вагинальном мазке. Определяют ИС пугем подсчета 100 клеток в нескольких полях зрения. Вы­ражают его в виде формулы, в которой слева записывают про­цент парабазальных клеток, посередине - промежугочных, справа - поверхностных. Отсугствие какого-либо вида клеток обозначают цифрой О. Если в мазках обнаружены только пара­базальные клетки, промежуточных и поверхностных клеток нет, ИС = 100/0/0. Такой ИС характеризует выраженную атрофию. При ИС = 65/35/0 можно говорить об умеренной атрофии. ИС = 0/75/25 свидетельствует об умеренной пролиферации. При вы­раженной пролиферации ИС = 0/5/95.

Кариопикнотический индекс (КИ) - это процентное отно­шение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами размером менее 6 мкм К общему числу поверхностных клеток. Этот индекс характеризует эстрогенную насыщенность организма, так как только эстрогенные гормоны вызывают пролиферативные. изме­нения слизистой оболочки влагалища, приводящие к конденса­ции хроматиновой структуры ядер эпителиальных клеток.

Эозинофильный индекс (ЭИ) - процентное соотношение зре­лых поверхностных клеток с эозинофильной цитоплазмой и по­верхностных клеток с базофильной цитоплазмой (окраска Папа­николау, Докумова). Эозинофилия цитоплазмы появляется за счет накопления в ней гликозоаминогликанов под влиянием эстроге­нов. При подсчете ЭИ величину ядер поверхностных клеток во внимание не принимают. Величина ЭИ находится в прямой за­висимости от силы и продолжительности эстрогенного влияния.

Индекс складчатости представляет собой отношение всех складчатых зрелых поверхностных клеток к числу плоских поверхностных клеток во влагалищном мазке. Скручивание или свертывание краев цитоплазмы клеток появляется главным обра­зом при прогестероновой стимуляции. При этом поверхностные плоские клетки приобретают вид закругленного лепестка розы или сложенного в виде конверта листа. Индекс складчатости можно выражать в процентах или в виде описания.

Индекс скученности, или гpуппировки, клеток отражает про­гестероновую стимуляцию эпителия влагалища. Прогестерон вы­зывает десквамацию клеток пластами, группами, скоплениями (4 и более). Индекс группировки оценивается описательно или в баллах и плюсах: выраженная скученность (3 +), умеренная (2 +), слабая (+).

Симптом кристаллизации (феномен арборизации) слизи кана­ла шейки матки проявляется образованием на предметном стекле после высушивания мазка рисунка, напоминающего лист папо­ротника. Изучать мазок лучше под малым увеличением микро­скопа. Крупные кристаллы в виде листа папоротника обознача­ют 3 +, мелкие и тонкие 2 +, голые скелетизированные кристал­лы +, а отсугствие их - (минус). Кристаллизация (симптом папоротника) начинается на 7-8 день нормального менструаль­ного цикла, и в течение фолликулиновой фазы цикла интен­сивность ее повышается. Симптом папоротника в виде крупных кристаллов соответствует наивысшему подъему КИ и ЭИ, т. е. пе­риоду овуляции.

Различают 4 типа кольпоцитограммы.

1 тип характеризуется преобладанием в мазке парабазальных клеток. Промежугочные единичные, поверхностные клетки от­сугствуют. ИС = 100/0/0, ИС = 95/5/0. При этом состоянии сли­зистая влагалища тонкая, состоит из нескольких слоев клеток. В мазках всегда имеются лейкоциты. Первый тип кольпоцито­граммы характерен для резкого дефицита эстрогенных гормонов. В физиологических условиях встречается в детском возрасте и в поздней менопаузе.

11 тип мазка наблюдается при появлении несколько большей степени созревания влагалищного эпителия, когда в мазке кроме парабазальных клеток имеются промежугочные клетки, единич­ные поверхностные. ИС = 50/50/0, ИС = 50/45/5. Такая колъпо­цитограмма расценивается как умеренная степень эстрогенной недостаточности.

111 тип кольпоцитограммы характеризуется преобладанием в мазке промежугочных клеток, имеются клетки поверхностных слоев, единичные парабазальные. ИС = 0/75/25, ИС = 2/73/25. Такой мазок указывает на умеренную эстрогенную активность

IV тип кольпоцитограммы наблюдается при выраженной пролиферации эпителия под влиянием эстрогенов. В мазках преоб­ладают раздельно расположенные клетки поверхностного эпителия с маленькими пикнотичными ядрами. Лейкоциты отсутствуют, имеются палочки Дедерлейна, ИС = 0/25/75, ИС = 0/20/80. Чет­вертый тип мазков выявляется при хорошей эстрогенной стиму­ляции при нормальном менструальном цикле в момент овуляции.

Мазки лучше окрашивать по Романовскому − Гимзе, как окрашивают мазки крови, этот метод выгодно отличается от монохромных красителей.

Бактериальный вагиноз - заболевание влагалища без при­знаков воспаления. Нормальная флора влагалища весьма разно­образна и изменчива в зависимости от возраста, фазы менстру­ального цикла, сексуальной активности, беременности и других состояний. Однако признаком здоровья считается преобладание до 95% в микробном пейзаже влагалищных лактобацилл. При бактериальном вагинозе нормальная микрофлора влагалища за­меняется анаэробами типа Gardnerella vaginalis и Mobiluncus. Та­кая картина расценивается как дисбактериоз. Бактериальная об­семененность влагалища становится намного выше, чем у здоро­вых женщин. Гарднерелла может обнаруживаться у 5-30% здо­ровых женщин, но в небольших количествах, поэтому гардне­релла не считается единственной причиной заболевания. Имеют значение и другие анаэробы. При бактериальном вагинозе число анаэробных бактерий в 100-1000 раз превышает норму. Бакте­риальный вагиноз часто связывают с изменениями гормональ­ного статуса, со снижением общего и местного иммунитета, с антибактериальной терапией антибиотиками и сульфанилами­дами, с сопутствующими заболеваниями женской половой сфе­ры, с использованием внутриматочной спирали.

Бактерии рода Mobiluncus могуг служить маркером заболе­вания, так как у здоровых женщин не выявляются вообще. Mobiluncus и некоторые другие виды бактерий продуцируют ян­тарную кислоту, которая снижает миграцию нейтрофилов к бак­териям, что угнетает иммунный ответ.

Гарднереллы - это грамвариабельная кокко-бациллярная флора, которая густо покрывает все поля зрения (бактериальный песок) с образованием «ключевых клеток». «Ключевая клетка» ­это клетка плоского эпителия, сплошь покрытая кокко-бацил­лярной флорой. Края клетки могуг плохо просматриваться из-за обилия микроорганизмов, образующих плотный ободок.

Гарднереллы - это полиморфные кокки, мелкие палочки, диплобациллы с преобладанием мелких форм (0,3-0,5 мкм Х 1,5-3 мкм). Располагаются группами или парами так, что одна пара лежит параллельно другой или конец в конец. В основном расположение их хаотично. Коккебациллы образуют обширные скопления, покрывающие все поле зрения. При окраске метилено­вым синим имеют различную интенсивность окраски.

Moblluncus - грамотрицательные облигатные анаэробы, име­ющие вид тонких мелких палочек (4-5 мкм Х 0,25 мкм) в виде полулуний с заостренными концами. Чаще встречаются палочки более насыщенно окрашенные в центре, концы их остаются бледными, но бывают и равномерно прокрашенные палочки.

Иногда палочки могуг быть мельче (1-3 мкм), в виде по­лумесяца, окраска которых локализуется по периферии, поэтому создается впечатление, что микроорганизмы состоят из двух по­ловинок. Как и для гарднереллезной флоры, для Mobiluncus ха­рактерен эффект налипания на эпителиальные клетки и форми­рование «ключевых клеток». При слипании флоры наличие в «бак­териальном песке» гарднерелл затрудняет обнаружение Mobiluncus, так как они окрашиваются несколько слабее и находятся как бы на втором плане. Для выявления Mobiluncus надо выбирать те участки в препарате, в которых бактериальная флора разрежена.

Для бактериального вагиноза характерны выделения с «рыб­ным» запахом, который обусловлен летучими аминами (пугрес­цин, кадаверин), являющимися продуктами жизнедеятельности анаэробов. Выявление аномальных аминов проводится на пред­метном стекле, пугем добавления к 1 капле выделений 1 капли 100 г/л КОН, при этом появляется неприятный «рыбный» запах.

Диагноз бактериального вагиноза ставится при наличии хотя бы 3 из следуюших признаков: 1) наличие в мазках обильной грамвариабельной кокко-бациллярной флоры и «ключевых кле­ток»; 2) положительный аминный тест; 3) рН влагалищного от­деляемого больше 4,5; 4) наличие мобилункус; 5) отсугствие или небольшое количество лейкоцитов; 6) полное отсугствие молочно-кислых бактерий.

у мужчин исследуются выделения из мочеиспускательного канала. Материал беруг через 4-5 ч после мочеиспускания. у женщин исследуют отделяемое из цервикального канала, мо­чеиспускательного канала и из верхнебокового свода влагалища. Материал помещают на предметные стекла, делают мазки и окрашивают 10 г/л водным раствором метиленовой сини или по Романовскому - Гимзе и по Граму. Микроскопический метод диагностики не уступает до­рогостоящему бактериологическому.

Билет №26