11. Осложнения желчно-каменной болезни. Причины развития этих осложнений. Патогенез. Дифференциальная диагностика.

Холедохолитиаз Холедохолитиаз - наличие конкрементов в общем жёлчном протоке (код по МКБ-10: К80.5) - рассматривается обычно как осложнение ЖКБ, хотя изредка возможно первичное формирование камней в печёночных и жёлчных протоках. Это осложнение наблюдают в 30-35% случаев ЖКБ, при этом более чем в половине наблюдений встречаются «молчащие» камни общего печёночного или общего жёлчного протока, что обусловлено неполной обструкцией их просвета. После холецистэктомии или оперативных вмешательств на жёлчных протоках частота резидуального (забытого) холедохолитиаза может достигать 25%, рецидивного - 6%. Обструкция конкрементом общего жёлчного протока приводит к механической желтухе, холангиту и острому панкреатиту. Клиническая картина. При холедохолитиазе появляются боли в верхних отделах живота, больше справа с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, механическая желтуха, симптомы холангита или панкреатита, подробно описанные в соответствующих главах настоящего руководства. Лабораторных исследований, как правило, недостаточно для постановки диагноза. В период желтухи повышается уровень билирубина (за счёт прямой фракции), активность трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Отмечают отсутствие стеркобилина в кале. При остром панкреатите нарастает активность амилазы в крови и моче, для холангита характерны лейкоцитоз, нейтрофилёз. Инструментальная диагностика зависит от условий, в которой её проводят: до операции, интраоперационно или после операции. Дооперационная диагностика: - УЗИ (скрининг-метод) - чувствительность до 90%; - эндоскопическое (через двенадцатиперстную кишку) УЗИ - эффективность 85-100%; - МРТ - точность до 97%; - ЭРХПГ - стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного эндоскописта эффективен в 90-95%. Метод сопряжён с возможным развитием осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Профилактически перед исследованием вводят антибиотики широкого спектра действия, препараты соматостатина. Интраоперационная диагностика: - холангиография; - холедохоскопия через пузырный проток или холедохотомию. Послеоперационная диагностика: - фистулохолангиография (в том числе через Т-образный дренаж холедоха); - холедохоскопия через дренаж; - ЭРХПГ. Как только при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, манипуляция перестаёт быть диагностической и становится лечебной за счёт возможности выполнения ЭПСТ, литотрипсии и литоэкстракции. Мелкие камни могут быть удалены без повреждения большого дуоденального сосочка, но в большинстве случаев необходима ЭПСТ, перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут. Камни менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч. Если их размеры превышают 2 см, обычно требуется выполнение литотрипсии. При невозможности эндоскопической коррекции показано прямое оперативное вмешательство. Хирургическое лечение холедохолитиаза. При холедохолитиазе оптимально устранение его при эндоскопическом пособии (ЭРХПГ и ЭПСТ) с последующей холецистэктомией. Однако не всегда холедохолитиаз поддается эндоскопической коррекции. В таких случаях прибегают к прямому оперативному вмешательству на внепечёночных жёлчных протоках. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из просвета общего жёлчного протока и завершается наружным (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определённых ситуациях операцию можно завершить первичным швом общего жёлчного протока. Альтернатива - «открытые» лапароскопические операции из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент», которые позволяют выполнить весь объём диагностических и оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза. Однако основным методом при холедохолитиазе всё же остаётся традиционное вмешательство. Холангит Холангит - острое воспаление жёлчных протоков, как правило, на фоне холедохолитиаза (подробно это осложнение рассмотрено в главе 45 настоящего руководства). Вследствие холестаза создаются все условия для присоединения инфекции, которая по мере развития носит восходящий характер и приводит к бактериемии у 25-40% пациентов. Наиболее часто при этом заболевании встречаются Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Streeptococcus. Инфицирование происходит гематогенным, лимфогенным путями и через кишечник. Лечение: инфузионная терапия; лечение антибиотиками; ЭРХПГ, возможно, с устранением причины нарушения оттока жёлчи; жёлчная декомпрессия. По данным литературы, 70-85% больных с лёгким и среднетяжёлым холангитом излечиваются консервативными методами. Около 15% требуют прямой операции или экстренного эндоскопического пособия. Эндоскопическое дренирование снижает летальность с 30 до 10%. Летальность при холангите колеблется от 7 до 40%.