9. Желчно-каменная болезнь. Этиология, патогенез камнеобразования. Клинические проявления холецистолитиаза. Диагностика. Лечение холецистолитиаза.

Патогенез:

Морфо­логическим субстратом желчнока­менной болезни являются конкре­менты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи — би­лирубина, холестерина, солей каль­ция.

При значитель­ном преобладании одного из компо­нентов говорят о холестериновых, пигментных или из­вестковых конкрементах. Их разме­ры варьируют от 1 — 2 мм до 3 — 5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т. д.

 

Выделяют три основ­ные причины их образования:

- застой желчи в пузыре,

- нарушение обмена ве­ществ,

- воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.

 

При наруше­нии обмена веществ имеет значение соотношения концентрации холесте­рина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот.

 

Желчь становится ли-тогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот.  >> В пресыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи.

 

В связи с длительным застоем желчи в пу­зыре она инфицируется. >> Инфекция приводит к повреждению стенки желч­ного пузыря, слущиванию ее эпителия. >> Возникают первич­ные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), слу­жащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных со­ставных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии.  >> Да­лее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания не­которых компонентов желчи, >> изменяет их физико-химическое соотноше­ние, что способствует камнеобразованию.

 

Клиника:

- Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно.

- Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется пече­ночной (желчной) коликой. Причинами возникновения болевого приступа являются ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи.

- Боли имеют интенсивный режу­щий, колющий, раздирающий, реже приступообразный характер, локализу­ются в правом подреберье и эпигастральной области.

- Боли часто иррадии-руют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье (раздраже­ние ветвей правого диафрагмального нерва), реже — в область сердца, си­мулируя приступ стенокардии (симптом Боткина, холецистокоронарный симптом).

- приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и много­кратной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения.

- Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положе­ние, при котором уменьшается интенсивность боли.

- Температура тела во время приступа остается нормальной.

- При осмотре отмечается умеренная тахикардия — до 100 ударов в 1 мин.

- Язык влажный, обложен беловатым на­летом. Обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая поло­вина брюшной стенки иногда отстает при акте дыхания.

- При перкуссии и пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно.

-  Определяются положительные симптомы Ортнера, Георгиевского—Мюсси - Симптомов раздражения брюшины нет.

- Количество лейкоцитов в крови нормальное. Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолити­ческих средств, способствующих восстановлению оттока желчи.

- После прекращения приступа пече­ночной колики пациенты могут чувствовать себя здоровыми (бессимптом­ная стадия хронического холецистита).

- сохраняются симптомы - тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, особенно при погрешности в диете, метеоризм, понос после жирной пищи, чувство горечи во рту и изжога, связанные с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами.

 

Диагностика:

- УЗИ

- холецистохолангиографии

- ретро­градная панкреатохолангиорентгенография

- чрескожно-чреспе-ченочная холангиография

 

Дифференциальная диагностика:

с язвен­ной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной коликой, аппендицитом, ущемленной параэзофагеальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, абдоминальной формой ин­фаркта миокарда, раком желчного пузыря.

 

Лечение:

 Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия-  разрушении желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием кон­кременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способ­ные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперст­ную кишку.

Лапароскопическая холецистэктомия-   необходимы специальная аппара­тура и инструменты. Операция проводится под общим обезболиванием. Па­циенту вводят в брюшную полость через проколы брюшной стенки 4—5 троакаров. Через один из них вводят некоторое количество воздуха, чтобы создать необходимое пространство для манипуляций.

Холецистэктомию начинают от шейки пузаря, чтобы предотвратить воз­можную миграцию мелких камней из желчного пузыря в общий желчный проток.

В треугольнике Калло выделяют пузырный проток, перевязывают его и отсекают.

Затем выделяют расположенную несколько выше пузырную артерию, которая может быть представлена одной или несколькими ветвя­ми. Артерию лигируют дважды и пересекают.

 После этого рассекают сероз­ную оболочку пузыря вблизи печени.

 Затем субсерозно выделяют и удаляют желчный пузырь.

В ложе пузыря производят тщательный гемостаз и остав­ляют рану открытой.

Если оставшиеся края серозного покрова пузыря дос­таточно велики, то ложе пузыря перитонизируют.

При лапароскопической холецистэктомии ложе пузыря обрабатывают термокоагулятором и оставля­ют открытым.  К ложу пузыря подводят дренаж на 1—2 дня для контроля за возможным истечением желчи и крови.

10. Метолы исследования больных с заболеваниями печени, желчного пузыря и желчных протоков. Лабораторные методы. Инструментальные методы обследования. Малоинвазивные методы диагностики желчной патологии. Интраоперационные методы исследования.

Дооперационная диагностика:

-УЗИ – позволяет опред-ть 1-2 мм конкременты в просвете желчного пузыря, желч протоков, определение толщины стенки пузыря, размер поджел железы.

- эндоскопические. УЗИ через 12 пк.

- МРТ

- ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиография) эндоскопическая каникуляция большого дуоденального соска с последующим введением Rh-контрастного в-ва. Камни- дефекты наполнения.

- билигностография – контроль движения меченного Tc^m99 ч/з кл печени и желчевыводящие пути.

Интраоперационная диагностика:

- холангиография (прямая) – введение контраста в желчный пузырь или желч проток во время операции или после неё ч/з дренж.

-холедохоскопия ч/з пузырный проток или холедохотомное отверстие с помощью знда Долеотти – дел-ся по №.

Послеоперационная диагностика:

-фистулография – ч/з Т-образный дренаж холедоха

- холедохография ч/з дренаж

-ЭРХПГ – исп-ют билигности, омниопак +физ р-р, вв в/в. П/пок-я – механическая желтуха, повыш-ая чувствительность, алл р-ции.

Дооперационные:

Методы выделительной холецистографии и холецистохолангиографии основаны на способности пече­ни выделять в составе желчи контрастные вещества, введенные в организм, которые затем могут концент­рироваться в желчном пузыре. При холецистохолангиографии контрастное вещество принимается внутрь, всасывается в тонкой кишке, затем выделяется гепатоцитами вместе с желчью. При внутривенной холеграфии контрастное вещество, введенное в кровяное русло, достигает вместе с кровью паренхимы печени и также выделяется ее клетками вместе с желчью. Пероральная холеграфия является наиболее физиоло­гичным методом исследования, позволяя изучать функцию желчного пузыря в условиях, приближаю­щихся к нормальным. Внутривенная холеграфия сокращает сроки выявления изменений и дает более контрастное изображение всей желчевыделительной системы.

I. Дооперационные диагностические методы:

1. Лабораторная диагностика преследует две цели: выявить характер желтухи, т. е. произвести дифференциальную диагностику паренхиматозной и механической желтухи, и выявить степени нарушения функции печени, и реже других органов панкреатодуоденальной зоны.

2. Скрининговое УЗИ.

3. Дуоденоманометрия.

4. Рентген-диагностика (обзорная рентгенография брюшной полости, желудка и ДПК, фистулография, холангиография, ЭРХПГ, ЧЧХГ, КТГ).

5. Эндоскопические методы (ФГДС, лапароскопия, фистулоскопия).

6. Ангиография чревного ствола.

7. Радиоизотопные методы исследования.

• Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ): рентгенологическая процедура, которая включает введение контрастного материала непосредственно в желчные протоки внутри печени, что позволяет получить их четкое изображение. Обычно исследование проводится специалистом интервенционной радиологии. При обнаружении закупорки или сужения протоков возможно проведение дополнительных процедур:

  • Введение катетера с целью удаления избыточного количества желчи.

  • Удаление желчных камней, которые могут формироваться в желчном пузыре или желчных протоках.

  • Постановка в просвет желчного протока стента: небольшой пластиковой или металлической трубочки, что восстанавливает проходимость протока или формирует обходные пути для нормального оттока желчи.

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): диагностическая процедура, которая сочетает возможности эндоскопического исследования с применением оптических инструментов для изучения состояния внутренних органов и рентгенологического обследования. Как правило, ЭРХПГ проводит врач-гастроэнтеролог. При обнаружении закупорки или сужения протоков возможно проведение дополнительных процедур:

  • Введение катетера с целью удаления избыточного количества желчи.

  • Удаление желчных камней, которые могут формироваться в желчном пузыре или желчных протоках.

  • Сфинктеротомия: небольшой разрез в области наружного отверстия общего желчного протока, что обеспечивает нормальный отток желчи и выход небольших желчных камней.

  • Постановка в просвет желчного протока стента: небольшой пластиковой или металлической трубочки, что восстанавливает проходимость протока или формирует обходные пути для нормального оттока желчи.

• Лапароскопическая холецистэктомия, или удаление желчного пузыря. Операция проводится хирургом.

• Чрескожная холецистостомия: малоинвазивная процедура, в ходе которой в полость растянутого, воспаленного или инфицированного желчного пузыря под визуализационным контролем вводится дренажная трубка, что позволяет снизить давление внутри органа. Обычно данная процедура показана при тяжелом состоянии пациента, что не позволяет провести холецистэктомию. Как правило, лечение проводится специалистом интервенционной радиологии.