6. Аппендикулярный абсцесс. Патогенез. Клиника. Диагностика. Тактика лечения.

Абсцессы брюшной полости различной локализации при острой аппендиците бывают следствием осумкования инфицированного выпота, нагноения гематом, несостоятельности швов культи червеобразного отростка. Нередко они возникают при атипичном расположении червеобразного отростка.

Наиболее часто встречают тазовый абсцесс. Это обусловлено прежде всего, анатомическими причинами, так как воспалительный экссудат в первую очередь скапливается в полости малого таза - самого нижнего отдела брюшной полости. Если во время аппендэктомии в брюшной полости обнаруживают выпот, то в послеоперационном периоде больному в постели специально придают положение с возвышенным головным концом (положение Фовлера), поскольку выявить, вскрыть и санировать абсцесс малого таза легче, чем гнойник любой другой локализации.

Тазовый абсцесс проявляется тупыми болями в нижних отделах живота и промежности, дизурическими расстройствами и учащёнными болезненными позывами к стулу (тенезмами), обычно возникающими на 5-7-й день после операции на фоне вполне благополучного течения. Эти жалобы сопровождаются повышением температуры тела, лейкоцитозом с характерным нейтрофильным сдвигом формулы крови, симптомами интоксикации (слабость, бледность кожных покровов, сухость во рту, тахикардия).

При появлении подобных симптомов следует предпринять пальцевые ректальное и вагинальное исследования, во время которых области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат. Скопление большого количества гноя проявляется пальпаторно определяемой флюктуацией. Вскрытие абсцесса малого таза у женщин выполняют через задний свод влагалища, а у мужчин - через переднюю стенку прямой кишки. В послеоперационном периоде больному назначают антибиотики и регулярно промывают полость абсцесса антисептиками через дренаж, установленный во время хирургического вмешательства. Системная терапия во всех подобных ситуациях заключается в дезинтоксикации и назначении антибактериальных средств.

Поддиафрагмальный абсцесс встречают гораздо реже тазового. Для него наряду с проявлениями системной воспалительной реакции характерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе, сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы, отставание правой её половины при дыхании, в поздних стадиях - выбухание нижних межреберий. В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, УЗИ и (особенно) КТ.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса используют чресплевральные и внеплевральные доступы. В настоящее время предпочтение отдают чрескожному вскрытию и дренированию абсцесса под контролем УЗИ или КТ.

Межкишечный абсцесс - довольно редкое осложнение о апп. Для него характерен светлый промежуток, продолжающийся 5-7 дней с момента аппендэктомии до первых его симптомов - вялости, потери аппетита, гектической лихорадки, нейтрофильного сдвига формулы крови. При объективном исследовании живота выявляют плотное, без чётких контуров опухолевидное образование, аналогичное аппендикулярному инфильтрату, но расположенное не в правой подвздошной области, а несколько медиальнее её. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, возможен парез кишечника. При отсутствии явных признаков абсцедирования инфильтрата допустима консервативно-выжидательная тактика: покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за картиной крови и температурой тела, ультразвуковой контроль.

7. Перитонит как осложнение острого аппендицита. Клиника. Диагностика. Особенности оперативного вмешательства в зависимости от распространенности перитонита. Ведение больного в послеоперационном периоде.

К осложнениям острого аппендицита в дооперационном периоде относятся инфильтрат в подвздошной области, прободение червеобразного отростка с развитием перитонита. Ранними послеоперационными осложнениями являются кровотечения из брыжейки червеобразного отростка, несостоятельности его культи. К поздним послеоперационным осложнениям относятся развитие динамической и механической кишечной непроходимости, инфильтрата и нагноение послеоперационной раны, образование абсцессов в правой подвздошной области, межкишечных абсцессов, абсцессов поддиафрагмального и дугласова пространств, пилефлебит, тромбоэмболия легочной артерии.

Аппендикулярный инфильтрат развивается при вовлечении в воспалительный процесс петель кишечника, сальника, париетальной брюшины в результате патологического процесса в отростке. Больные в течение нескольких дней жалуются на постоянные тянущие боли в правой подвздошной области, запоры, иногда поносы, повышение температуры, ознобы. При пальпации определяется различной консистенции неподвижный болезненный инфильтрат в правой подвздошной области с более или менее четкими границами. При аппендикулярном инфильтрате показано, как правило, консервативное лечение (местное применение холода, пиявки, голод, противовоспалительная терапия, антикоагулянты). Аппендэктомию производят после стихания воспалительного процесса — через 2—3 мес и позднее.

Перфорация червеобразного отростка наступает при флегмонозной и гангренозной формах его воспаления. Это осложнение аппендицита быстро приводит к развитию местного или разлитого перитонита. 

А дальше:

http://www.owoman.ru/med/posleoperacionnyi_peritonit.html