63. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Этиология, патогенез. Клиника. Диагностика. Методы определения проходиости глубоких вен, оценки клапанного аппарата, глубоких и коммуникантных вен.

Варикозным расширением вен нижних конечностей называют заболевание, сопровождающееся увеличением длины и образованием змеевидной извитости подкожных вен, мешковидным расширением их

Этиология и патогенез. В соответствии с этиологическими факторами различают: а) первичное варикозное расширение вен (первичное расширение большой подкожной вены, гормонально-зависимая слабость клапанов вен при беременности); б) вторичное варикозное расширение вен, связанное с наличием артериовенозных свищей (у юношей и девушек), недостаточностью клапанов прободающих вен тромбозом глубоких вен (преимущественно при посттромбофлебитическом синдроме).

Первичное варикозное расширение вен - расширение большой или малой подкожной вены с последующей недостаточностью их клапанов. Причиной расширения вен является нарушение метаболических процессов в клетках гладких мышц венозной стенки. Предрасполагающими факторами могут быть: ослабление тонуса венозной стенки на фоне гормональной перестройки (беременность, менопауза» период полового созревания и др.); врожденное отсутствие либо недоразвитие венозных клапанов наследственная слабость соединительных структур организма, включая стенки вен (сочетание варикозного расширения вен с грыжами, плоскостопием, деформациями позвоночника, а также на следственный характер заболевания).

В возникновении варикозного расширения вен существенную роль играют артериоловенулярные анастомозы. В норме они имеются у всех людей, но в обычных условиях закрыты и не функционируют. Под влиянием неблагоприятных факторов (длительное ортостатическое положение, затрудняющее отток крови из нижних конечностей; сдавление вен опухолями; гормональная перестройка организма при беременности, менопаузе; инфекционные заболевания и интоксикации) артериоловенулярные анастомозы раскрываются и становятся функционально активными. Вследствие этого в вены нижних конечностей начинает поступать большее количество крови, давление в венах возрастает, просвет их расширяется, развивается вторичная клапанная

недостаточность и появляются варикозные узлы.

1. Стадия компенсации:

А - умеренное варикозное расширение вен при отсутствии клинических признаков клапанной недостаточности

Б- наличие клапанной недостаточности

2. Стадия декомпенсации:

бел трофических нарушений (небольшие отеки в области голеностопного сустава, пигментация кожи по ходу расширенных вен);

с трофическими нарушениями (сухость, истончение, пигментация кожи; явления гемосидероза и дерматоскле роза; сухая или мокрая экзема; трофические язвы).

Диагностический алгоритм

1. Жалобы:

- чувство тяжести е ногах;

- повышенная утомляемость;

- отеки.

2. Анамнестические данные:

- часто появляется во время беременности, при длительном пребывании на ногах.

Объективные данные: визуально определяется расширение подкожных вен, более выраженное по внутренней поверхности голени и бедра; вены спадаются при возвышен ном положении ноги.

Функциональные пробы

1. Выявляющие клапанную недостаточность поверхностных вен:

- проба Гаккенбруха - положительный симптом кашлевого толчка в области

устья большой подкожной вены на бедре;

- проба Троянова-Тренделенбурга1- при поднятой ноге прижимают большую подкожную вену у ее устья, после опускания ноги и отнятия пальца вена быстро заполняется ретроградным током крови.

Выявляющие недостаточность перфорантных вен:

- проба Пратта-2 - на поднятую ногу накладывают 3 жгута: в верхней и

средней трети бедра и ниже колена. После вставания больного появляются вены в местах несостоятельных перфорантных вен.

- проба Троянова-Тренделенбурга-2 - при поднятой ноге прижимают большую подкожную вену в устье. После опускания ноги при продолжающемся сдавлении вены отмечается быстрое заполнение ее (10-15 сек) за счет несостоятельности коммуникантных вен.

Выявляющие проходимость и функциональное состояние глубоких вен:

- проба Дельбе-Пертеса (маршевая) - накладывается жгут на верхнюю треть бедра и больному предлагается походить 3-5 минут. Спадение подкожных вен свидетельствует о проходимости глубоких вен;

- проба Пратта-1 - туго бинтуют ногу, затем предлагают больному походить 10 минут. Появление распирающих болей указывает на непроходимость глубоких вен.

Дополнительные методы исследования:

Флебография - дистальная и проксимальная - позволяет судить о проходимости глубоких вен. Оценить состояние клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен.

Допплерография - позволяет оценить характер и направленность кровотока в глубоких и коммуникантных венах.

Термография - помогает обнаружить участки расширенных вен, невидных глазу. Уточнить локализацию несостоятельных коммуникантных вен.

Лечение

1. Консервативная терапия - тугое бинтование.

2. Склерозирующая терапия.

3. Хирургические операции:

- Трояноеа-Тренделенбурга (перевязка и пересечение большой подкожной вены и ее соустья);

- Бэбкока (венэктомия);

- Кокетта (надфасциальная перевязка перфорантов);

- Марата (венэктомия из небольших разрезов);

- Мжельского (подкожное пересечение вены подведенной под ней нитью).