58. Предраковые заболевания желудка. Гастрит, полипы и полипоз желудка, хроническая язва желудка. Клиника и диагностика. Лечение.

http://www.kostyuk.ru/opukholi_zheludka/predrakovye_zabo.html

59. Рак желудка. Классификация по характеру роста опухоли, гистологической структуре, локализации. Метастазирование. Клиническая классификация. Малые признаки рака желудка.

https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A0%D0%B0%D0%BA_%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BA%D0%B0#.D0.A1.D1.82.D0.B0.D0.B4.D0.B8.D0.B8

http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/stomach-cancer

60. Клиническая картина рака желудка в зависимости от локализации и характера роста опухоли. Осложнения. Диагностика и дифференциальная диагностика. Виды радикальных операций. Паллиативные операции. Химиотерапия и лучевая терапия при раке желудка.

Клиническая симптоматика рака желудка отличается многообразием и отсутствием ярких патогномоничных симптомов. Все многообразие жалоб, с которыми больные обращаются к врачу, можно разделить на две группы:

изменения общего состояния;

гастритические жалобы (характерные для хронического гастрита), которые наблюдаются у 2/3 больных раком желудка.

По характеру течения болезни различают три основных клинических варианта течения рака желудка:

латентный;

безболевой;

с болевым синдромом.

Жалобы. Большинство больных раком желудка предъявляют те или иные гастритические жалобы в виде ощущения тяжести, полноты в желудке, понос, отрыжку и рвоту. Наиболее настораживающими жалобами являются снижение аппетита, боли, похудение, снижение работоспособности, депрессия, входящие в симптомокомплекс "малых признаков".

При клиническом распознавании рака желудка наибольшие трудности вызывает болевой синдром, часто наблюдающийся и при язвенной болезни. При язве боли в основном отмечаются через 1,5-2 часа после приема пищи и сопровождаются изжогой, отрыжкой кислым желудочным содержимым, тошнотой, рвотой, кишечными расстройствами, кровотечениями, проявляющимися кровавой рвотой или дегтеобразным стулом. Боли язвенного генеза часто стихают после рвоты, поэтому больные нередко сами вызывают рвоту, чтобы облегчить свое состояние.

Характерная черта "язвенных" болей - строгая локализация на участке, равном окружности кончика пальца. Локализация боли по всей эпигастральной области без точной локализации более характерна для рака желудка. Боли при язвенной болезни, как правило, иррадиируют.

Рак желудка может протекать с преобладанием кишечной симптоматики. При этом больные чаще всего предъявляют жалобы на запоры, реже отмечаются поносы. Может отмечаться метеоризм, урчание, "переливание" в животе.

Анамнез. Большое значение при диагностике рака желудка имеет тщательно собранный анамнез. Длительность желудочного анамнеза у пациентов раком желудка может различной. Он бывает очень коротким от одного до трех месяцев или, наоборот, очень длительным от 4-6 до 20-25 лет.

Осмотр. При осмотре следует обратить внимание на питание пациента, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Больные, страдающие раком желудка, могут быть истощены, бледны. Кожа может принимать землистый оттенок, теряет нормальный тургор, становится сухой, изредка может иметь желтушный оттенок. Могут наблюдаться несколько осунувшиеся черты лица, тусклый взгляд. При далеко зашедшей стадии рака желудка у больного появляется вялость, наблюдается неуверенная походка. Однако общий вид больного не всегда соответствует степени поражения желудка.

Пальпация. Пальпация является достаточно сложной манипуляцией, что часто связано с рефлекторным напряжением брюшной стенки. Пальпация органов брюшной полости производится в положении лежа с несколько согнутыми ногами и на правом боку для обследования левого подреберья, что важно при локализации опухоли в верхнем отделе желудка. При ощупывании наиболее часто отмечается болезненность в эпигастральной области, при этом лишь в редких случаях удается пальпироваться опухоль. Иногда при расположении на задней стенке желудка или высоко в подреберье опухоль не удается определить.

Особенности клинического течения в зависимости от локализации распространенного рака желудка Локализация рака Ведущие признаки

Дистальный отдел (нижняя треть) Нарушение эвакуации вследствии пилоростеноза: появление отрыжки и даже рвоты пищей.

Тело желудка (верхняя треть) Общие симптомы: интоксикация, анемия

Проксимальный отдел (верхняя треть) Дисфагия, общие симптомы, гастрокардиальный комплекс

Тотальное поражение Желудочный дискомфорт

Задняя стенка Прорастание в поджелудочную железу, синдромы панкреатита, радикулита

Рак пилороантрального отдела или нижней трети желудка характеризуется разнообразием симптоматики, нередко не отличающейся от симптоматики рака других локализаций, и в основном зависит от стадии и анатомической формы роста опухоли. При распространенном экзофитном раке характерны признаки стеноза привратника, сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка, в виде ощущения полноты, чувства тяжести в желудке, отрыжкой тухлым, срыгиванием принятой пищей.

Рак средней трети желудка в течение длительного времени протекает бессимптомно и даже распространенные формы не дают симптомов стеноза. Рак малой кривизны может проявиться лишь дисфагией, рвотой, отрыжкой, но без нарушения эвакуации.

Рак задней или передней стенки тела желудка на ранней стадии протекает бессимтомно и относится к "немым" формам рака. Первыми проявлениями рака этой локализации являются общие нарушения: слабость, вялость, снижение веса, отеки, психическая депрессия, гипертермия. Боль и диспептические явления возникают редко. Довольно часто наблюдается кровотечение, иногда профузное, что обусловливает анемию.

Рак дна желудка также относится к "немым" ракам и на ранней стадии почти не диагностируется. Он выявляется лишь при наличии болевого синдрома. Такие боли ошибочно могут быть приняты за проявление стенокардии или патологии легких и плевры.

Различные анатомические формы типы рака желудка могут сопровождаться различной симтоматикой. В целом экспансивный тип рак желудка вследствие склонности к распаду, инфицированию может сопровождаться лихорадкой, интоксикацией. Эндофитные опухоли характеризуются гастритическими жалобами и часто имеют симптоматику язвенной болезни. Первично-изъязвленный рак желудка клинически не отличается от пептической язвы и характеризуется стойкостью язвенной симптоматики, неэффективностью консервативной терапии, быстрой эпителизацией и повторными изъязвлениями. Диффузно-инфильтративные раки типа скирра характеризуются длительным латентным периодом и иногда проявляются "беспричинными" поносами.

Диагностический и тактический алгоритм при раке желудка

1. Жалобы (их условно можно разделить на 3 группы: боли, дипептические, общего характера):

- боли (тупые, давящие, реже острые - в эпигастрии или левом подреберье, голодные или связанные с приемом пищи);

- диспептические (тошнота: отрыжка воздухом, пищей, тухлым; рвота съеденной пищей, застойным содержимым, кофейной гущей, алой кровью: дисфагия):

- общего характера (слабость, головокружение, потеря веса).