3. Лечение острого аппендицита, показания и противопоказания к аппендэктомии, выбор метода обезболивания и оперативного доступа. Подготовка больных к операции, ведение послеоперационного периода.

Консервативное лечение острого аппендицита показано только при апендикулярном инфильтрате, диагностированном до или во время операции и включает:

- Ограниченный двигательный режим;

- Полноценную высококалорийную диету с исключением из рациона продуктов, богатых клетчаткой;

- Холод на правый подвздошный участок при существующих локальных признаках раздражения брюшины (0,5-1,5 суток), при ликвидации последних - тепло (грелка, УВЧ);

- Комплексную, по общепринятым принципам, антибактериальную терапию (лучше парентеральную), направленную на флору толстой кишки;

- Паранефральные новокаиновые блокады с антибиотиками через день (3-5 на курс);

- Дезинтоксикационную инфузионную терапию (осмотерапия, стимуляция диуреза в первые дни);

- Стимуляцию защитных сил организма.

При положительном результате такого лечения апендикулярний инфильтрат постепенно рассасывается (в среднем через 1-2 недели), за этот период объем консервативного лечения адекватно уменьшают. После ликвидации клинических признаков больного выписывают из стационара с рекомендацией через 2-4 месяца обязательно провести аппендэктомию в плановом порядке по поводу вторичного (резидуального) хронического аппендицита.

Хирургическое лечение острого аппендицита. Всем больным с диагностированным острым аппендицитом абсолютно показано оперативное лечение (кроме больных с апендикулярным инфильтратом). Объем предоперационной подготовки, вид анестезии, характер операции, особенности послеоперационного периода определяются клинической формой.

При остром простом или деструктивном аппендиците, осложненном (или нет) местным перитонитом, в особой предоперационной подготовке больные не нуждаются, кроме опорожнения мочевого пузыря и обычной премедикации (атропин, димедрол).

Обезболивание. Методом выбора является внутривенный наркоз, возможна местная анестезия.

Объем операции. Аппендэктомия - удаление червеобразного отростка.

Доступ - чаще типичный косопеременный в правой подвздошной области по Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконовым (можно использовать также вертикальный за Ленандером, поперечный по Шпренгелю) через точку Мак-Бурнея (точка на границе между внешней и средней третями воображаемой линии, соединяющей правый передне-верхней вырост крыла подвздошной кости и пупок) перпендикулярно к указанной воображаемой линии так, чтобы одна треть разреза была выше, а две - ниже этой линии (в большинстве случаев длиной 8-1 ° см).

Существует два типичных метода аппендэктомии: антеградный (используется в большинстве случаев при мобильном червеобразном отростке и куполе слепой кишки: сначала червеобразный отросток мобилизуют путем одномоментной или поэтапной перевязки брыжейки, затем его удаляют) и ретроградный (применяют тогда, когда червеобразный отросток фиксированный спайками и не выводится из брюшной полости: сначала пересекают у основания червеобразный отросток, обрабатывают его культю, затем поэтапно перевязывают брыжейку). Существуют также различные способы обработки культи червеобразного отростка:

а) перитонизация культи с помощью кисетного и Z-образного швов (используют при неизмененной стенке слепой кишки);

б) перитонизация культи отдельными узловыми серо-серозными швами (при ограниченном умеренном воспалении стенки слепой кишки у основания отростка);

в) лигатурный (при выраженной воспалительной инфильтрации стенки слепой кишки, у детей до 3-х лет) - отросток перевязывают капроновой лигатурой, культю не перитонизируют, а в отдельных случаях даже выполняют екстраперитонизацию купола слепой кишки.

Операцию заканчивают в большинстве случаев послойным зашиванием операционной раны. При наличии местного перитонита с большим количеством серозного экссудата, гнойного экссудата с колибацилярным запахом брюшную полость (правую подвздошную область и полость таза) дренируют хлорвиниловой или силиконовой трубками, которые выводятся, как правило, через дополнительные контрапертуры. При оперативном лечении острого аппендицита используется также и современный малоинвазивный метод - лапароскопическая аппендэктомия.

Осложнения во время операции: кровотечение из сосудов брыжейки, повреждения (в основном десерозация) стенки слепой кишки.

Принципы ведения послеоперационного периода:

а) активно или раннее (на следующие сутки после операции) вставания с постели, активный двигательный режим, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура;

б) диета: первые 1-2 дня пить воду, чай, кефир, после восстановления моторной функции кишечника - протертые овощные супы, каши, постный бульон, картофельное пюре, творог с постепенным переходом к концу недели на общую диету;

в) 2-4 суток принимать анальгетики (лучше ненаркотические);

г) при необходимости в течение 3-5 суток проводят адекватную парентеральную антибактериальную терапию и 1-2 суток - инфузионную дезинтоксикационную терапию;

д) контроль за заживлением операционной раны, снятие кожных швов на 4-6 сутки.

Послеоперационные осложнения:

а) ранние - кровотечение в брюшную полость (из культи брыжейки отростка), кровотечение в просвет толстой кишки (из культи отростка), несостоятельность культи отростка с развитием разлитого перитонита, постапендикулярний воспалительный инфильтрат в правой подвздошной области, нагноение послеоперационной раны, ранняя спаечная кишечная непроходимость, эмболия легочной артерии;

б) поздние - спаечная кишечная непроходимость, лигатурные, кишечные свищи, постапендикулярный воспалительный инфильтрат, послеоперационная вентральная грыжа.

При апендикулярном абсцессе показана операция по вскрытию абсцесса (послойное рассечение брюшной стенки в области абсцесса и раскрытия нарыва). Аппендэктомию не выполняют.

Анестезия - внутривенный наркоз. Затем проводят местное лечение по общепринятым принципам лечения гнойной раны и комплексное консервативное лечение так, как при апендикулярном инфильтрате. После заживления раны больного выписывают из стационара с рекомендацией через 2-4 месяца обязательно провести аппендэктомию в плановом порядке.

Острый деструктивный прорывной аппендицит, разлитой перитонит - жизненно необходимо оперативное лечение с принципами лечения перитонита.