2. Особенности клиники в зависимости от варианта положения червеобразного отростка. Особенности проявления острого аппендицита у детей, беременных женщин и стариков. Методы диагностики.

Червеобразный отросток (аппендикс) отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки на месте схождения трех лент продольных мышц. Он имеет форму цилиндра длиной 6—12 см и диаметром 6—8 мм. Занимает различное положение по отношению к слепой кишке. Наиболее часто червеобразный отросток направляется от слепой кишки книзу и медиально, иногда он опускается в малый таз и достигает мочевого пузыря, прямой кишки, яичников, маточных труб. Аппендикс может идти от слепой кишки в медиальном и латеральном направлении, а также располагаться на передней поверхности слепой и восходящей кишки, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря. Нередко (9—15% наблюдений), червеобразный отросток располагается позади слепой кишки (ретроцекально) и даже ретроперитонеально, прилегая к правым мочеточнику или почке. Описаны случаи расположения червеобразного отростка в стенке слепой кишки. Очень редко бывает два червеобразных отростка. Слепая кишка может располагаться интраперитонеально (причем иногда она даже имеет свою брыжейку) и мезоперитонеально (при этом задняя стенка слепой кишки не покрыта брюшиной).

Червеобразный отросток располагается интраперитонеально, имеет свою брыжейку, в которой находятся жировая ткань, сосуды и нервы. Вследствие особенностей эмбрионального развития червеобразный отросток иногда имеет связку, соединяющую его с яичниками и маточными трубами. В этой связке проходят лимфатические и кровеносные сосуды, что делает возможным переход патологического процесса с одного органа на другой. Брюшина, покрывающая червеобразный отросток со всех сторон, является его серозной оболочкой. Мышечная оболочка червеобразного отростка имеет два слоя - продольный и циркулярный; в подслизистой основе находится большое количество лимфатических фолликулов и сосудов. Слизистая оболочка червеобразного отростка имеет множество складок, образует глубокие лакуны и крипты, выстлана цилиндрическим эпителием. Наличие мощного лимфатического аппарата в червеобразном отростке позволяет предположить, что он выполняет барьерную функцию. На практике выделяют также илеоцекальный отдел кишечника, расположенный на границе тонкой кишки с толстой. Он включает терминальный отдел подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток и илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку). В месте впадения тонкой кишки в толстую - расположен илеоцекальный клапан, представляющий собой две складки слизистой оболочки, которые препятствуют рефлюксу содержимого -из толстой кйшки в тонкую.

Кровоснабжение: a. ileocolica, a. appendicularis, v. ileocolica. Лимфоотток: осуществляется по внутриорганным лимфатическим сосудам, образующим густую сеть в слизистой оболочке, подслизистой основе, мышечном и серозном слоях. Лимфатические сосуды располагаются в брыжейке слепой кишки и впадают в подвздошно-ободочные ЛУ, расположенныепо ходу a.ileоcolica, затем отток лимфы идет в лимфатические узлы, расположенные по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий, и в парааортальные лимфатические узлы. Иннервация: верхнее брыжеечное и чревное сплетение.

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка отличается нерезкой выраженностью симптомов заболевания, что приводит к запоздалой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно локализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной области, иррадиируя в бедро. Отмечаются тошнота, рвота, повышение температуры тела. Вследствие того что червеобразный отросток прилежит к задней стенке живота, находясь позади слепой кишки, напряжение мышц в правой подвздошной области невелико или совсем отсутствует, но оно может выявляться в области правой боковой стенки живота или в поясничной области. Обычно, слабо выражены симптомы раздражения брюшины болезненность в правой подвздошной области незначительная даже при глубокой пальпации. Нередко отмечаются болезненность при надавливании в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптом Образцова определяется с большим постоянством.

При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка воспалительный процесс сразу переходит на забрюшинную клетчатку, что сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра, дизурией. Обнаруживают эритроциты в моче в результате вовлечения в воспалительный процесс мочеточника.

При расположении червеобразного отростка в малом тазу отличается стертостью и атипизмом клинических проявлений. Боли выражены незначительно, локализуются внизу живота, над лобком. Нередко у больных наблюдаются понос, тенезмы (если червеобразный отросток прилежит к передней стенке прямой кишки) или дизурия (если он прилежит к мочевому пузырю), защитное напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительна при ректальном исследовании – резкая болезненность.

Острый аппендицит у беременных. Некоторые признаки аппендицита (боли в животе, тошнота, рвота) присутствуют при обычном течении беременности, что затрудняет диагностику заболевания.

Клинические проявления острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличаются от таковых вне беременности. Болевой синдром, свойственный аппендициту, иногда отождествляют с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича).

При обследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, смещаемого кверху по мере увеличения сроков беременности. Локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности определяется не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. На поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского. В этот период, как правило, хорошо выражены с-мы Образцова и Бартомье-Михельсона. Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности.

Количество лейкоцитов умеренно повышается. Применяют общую анестезию. В качестве оперативного доступа в первой половине беременности пользуются разрезом Волковича-Дьяконова. Во второй половине беременности этот доступ модифицируют по принципу: чем больше срок беременности, тем выше разрез. В последние недели беременности разрез проводят выше гребня подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Оперативная тактика при любой форме острого аппендицита у беременных не отличается от общепринятых принципов его лечения.

В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необходимо назначить лечение, направленное на профилактику преждевременного прерывания беременности.

Острый аппендицит у детей

Острый аппендицит у детей встречают значительно реже, чем у

взрослых. Это объясняется тем, что червеобразный отросток у них имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему его опорожнению, а также тем, что лимфоидный аппарат органа в этот период жизни недостаточно развит.

Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых, что обусловлено малой сопротивляемостью инфекции, слабыми пластическими свойствами брюшины, недостаточным развитием большого сальника, не доходящего до червеобразного отростка и поэтому не участвующего в создании отграничивающего барьера.

Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразныйхар-ер и не имеют чёткой динамики, характерной для о апп у взрослых. Дети до 10-летнего возраста не могут точно ук-ть лок-цию боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста даже учащён. Характерна поза больного ребёнка. Он лежит на правом боку или спине, приведя ноги к туловищу и положив руку на правую подвздошную область, защищает осмотра врачом. При осторожной пальпации здесь нередко уд-ся выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены сим томы Щёткина—Блюмберга, Воскресенского, Бартомье—Михельсон Температура тела с самого начала заболевания значительно возрастает, нередко превышая 38 °С. Количество лейкоцитов в периферической крови также увеличено наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом формулы крови.

Хирургическая тактика должна быть более активной, чем у взрослых. Операция показана даже при пальпируемом инфильтрате. Аппендэктомию детям всегда проводят под общей анестезией. В качестве оперативного доступа используют разрез Волковича-Дьяконова, за исключением случаев разлитого гнойного перитонит, когда показана нижнесрединная лапаротомия.

Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возрастов

У больных пожилого и старческого возрастов заболевание хар-ся преобладанием деструктивных форм. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой - атеросклеротическим поражением сосудов, что становится непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у людей старческого возраста возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается сразу, минуя стадию катарального и флегмонозного воспаления.

Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности пациенты часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания. Тошнота и рвота возникают чаще, задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте существует тенденция к замедленному опорожнению кишечника.

При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щёткина-Блюмберга, как правило, выражен. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского и Сит-ковского. Температура тела даже при деструктивном аппендиците повышается умеренно или остаётся нормальной. Количество лейкоцитов нормальное или повышено незначительно - в пределах 10-12*10⁹ нейтрофильный сдвиг формулы крови не выражен.