19. Язвенная болезнь желудка. Классификация. Особенности этиологии и патогенеза желудочных язв. Особенности диагностики. Показания к операции и виды оперативных вмешательств при желудочных язвах.

http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/stomach-ulcer

20. Осложнения язвенной болезни. Этиология. Патогенез осложнений. Особенности осложнений в зависимости от локализации язвы.

К осложнениям язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки относятся:

1. Язва, осложненная кровотечением (легкой, средней, тяжелой, крайне тяжелой).

2. Язва, осложненная перфорацией (открытой, прикрытой).

3. Пенетрирующая и каллезная язва.

4. Язва, осложненная рубцовыми деформациями желудка и ДПК, стенозом привратника (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный).

5. Малигнизация  язвы.

Тут еще : http://www.Studfiles.Ru/preview/2782371/

21. Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника желудочно-кишечных кровотечений. Классификация по степени тяжести кровопотери. Эндоскопическая классификация.

Кровотечения  язвы - тяжелое осложнение язвенной болезни, которое обусловлено прогрессированием некробиотических процессов в язве и поступлением крови в желудочно кишечный тракт.

Кровотечения  язвы желудка встречаются чаще, чем при язве ДПК. Особенно часто кровоточат язвы малой кривизны желудка и задней стенки ДПК.

Клиническая симптоматика.    

Клиническая картина кровотечения определяется степенью кровопотери, продолжительностью кровотечения, характером основного заболевания, возрастом больного, наличие сопутствующей патологии.

На фоне обострения язвенной болезни (чаще всего) появляется прогрессирующая общая слабость, головокружение, иногда потеря сознания, "мушки" перед глазами, в дальнейшем - рвота кровью (haematemesis). В зависимости от объема и времени кровотечения, рвота может быть "кофейной гущей", что связано с образованием солянокислого гематина в желудке. «Кофейная гуща» является наиболее характерным симптомом кровотечения, может быть однократной и повторной, что указывает на продолжение кровотечения. При кровоточащей язве желудка рвота "кофейной гущей" наблюдается чаще, чем при дуоденальной язве.

Кровотечению иногда предшествует усиление боли и диспептических явлений, которые исчезают после начала кровотечения (симптом Бергмана). В случаях острого профузного кровотечения с рвотными массами выделяется малоизмененные, часто со сгустками кровь, не подобна  на "кофейную гущу".

Другим достоверным признаком кровотечения является черный дегтеобразный стул с неприятным запахом (melena).Образование их связано с поступлением в просвет кишечника крови, которая постепенно разлагается, в результате чего образуется серное железо, выделяющаяся каловыми массамами  черного цвета. При профузных острых дуоденальных кровотечениях каловые массы могут быть темно-вишневого цвета, жидкой консистенции, что связано с быстрым продвижением крови по кишечнику. При умеренных кровотечениях каловые массы оформлены, обычной консистенции, черного цвета. 

 При осмотре больной бледен, испуг на лице, лежит преимущественно на спине, боясь подвигаться, чтобы не спровоцировать кровотечение (рвота кровью), дыхание частое. Лицо больного покрыто холодным липким потом, часто свидетельствует о продолжении кровотечения. Бледность кожи лица и видимых слизистых оболочек, сухость во рту - постоянные признаки раннего постгеморрагического состояния. Пульс частый, мягкий, иногда нитевидный, в отдельных случаях - аритмия. АО снижен. Язык влажный, почти всегда обложен белым налетом, нередко на нем и на  деснах видны остатки рвотных масс. При осмотре живот запавший, часто заметна пульсация в эпигастральной области. Порой на передней стенке живота определяются пигментные пятна как следствие длительного применения грелок. При тяжелых кровотечениях живот вздут вследствие распада крови в кишечнике и интоксикации. При аускультации живота у больных с кровотечением определяется усиление перистальтических шумов, что связано с раздражением кишечника кровью.

Пальпация при кровотечениях допустима только поверхностная, при ней определяется умеренная болезненность в проекции язвы. Глубокая пальпация брюшной стенки рискованная, так как она может спровоцировать отрыв тромба и кровотечение.

При перкуссии определяется болезненность в проекции язвы на переднюю брюшную стенку (симптом Менделя).

Обязательным методом обследования у больных с желудочно-кишечными кровотечениями является пальцевое ректальное исследование. При проведении его обнаруживаются дегтеобразные каловые массы в прямой кишке, а также можно обнаружить другие источники кровотечения: опухоли прямой кишки, геморроидальные узлы, анальную трещину.

В зависимости от степени кровопотери, различают:

И степень - общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (сосудистый спазм), появляется потливость, пульс <90-100 уд / мин, АД - 100-90/60 мм рт.ст., беспокойство сменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание часто, рефлексы снижены, мышцы расслаблены. Выраженных расстройств кровообращения не наблюдается.

II ступень - общее состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит тихим голосом, медленно, определяются выраженная бледность кожных покровов, липкий пот, пульс - 120-130 уд / мин, слабого наполнения, АД - 90-80 / 50 мм рт.ст. , частое поверхностное дыхание, олигурия. Отмечаются значительные нарушения кровообращения, метаболизма, функции почек, печени, кишечника.

III ступень - общее состояние тяжелое или крайне тяжелое, угнетение всех рефлексов, кожа и видимые слизистые бледно-цианотичны или пятнистые (спазм сосудов меняется дилатацией). Больной на вопрос отвечает медленно, тихим голосом, часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130-140 уд / мин, на периферических артериях может не определяться, максимальное Ад - 0-60 мм рт.ст., центральное венозное давление очень низкое, дыхание поверхностное, не частое, конечности и тело холодные на ощупь. Олигурия переходит в анурию. Без своевременной компенсации кровопотери больные умирают вследствие снижения сердечной деятельности, выраженных метаболических нарушений, гибели клеток печени, почек.

Особенно опасным осложнением язвенной болезни является сочетание кровотечения с перфорацией язвы, наблюдается в 3,2-8,4% больных с осложненной язвенной болезнью. В подавляющем большинстве случаев  острому желудочно-кишечному кровотечению при язвенной болезни предшествует усиление боли в животе и другие диспептические явления, свидетельствующие об обострении заболевания. Но после возникновения кровотечения эти проявления, как правило, исчезают (симптом Бергмана) и появляются признаки острого желудочно-кишечного кровотечения. Если после начала кровотечения боли не исчезают, а усиливаются, стремительно ухудшается общее состояние больного, то можно думать о сочетании его с перфорацией язвы. У таких больных напряжение мышц передней брюшной стенки может быть не выражено.В.Д. Братусь (1972) считает, что это предопределено попаданием в брюшную полость измененной крови, которая меньше раздражает брюшину.

Классификация желудочно-кишечных кровотечений 1. По локализации: а) из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, ДПК) б) из тонкой кишки (тощая и повздошная) в) из нижних отделов ЖКТ (толстая и прямая кишка) 2. По клинике: а) продолжающееся (активное) б) остановившееся 3. По объему: а) массивное (профузное) б) малое (минимальное) 4. По характеру: а) острое б) хроническое (скрытое, оккультное) 5. По этиологии: а) язвенное б) не язвенное 6. По степени тяжести - величина кровопотери: а) легкая б) средняя в) тяжелая 7. По частоте: а) первичное б) рецидивное (повторное). 

Классифик кровопотери