14. Механическая желтуха как осложнение желчно-каменной болезни, причины развития. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Механическая желтуха — это патологический синдром, заключающийся в нарушении оттока печеночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за механических препятствий.

Этиология: обтурация печ или общ желчного протока, ампулы большого сосочка 12 пк камнем, опухолью, паразитами. Сдавление желч протока снаружи при раке поджел железы и печ. Рубцовое сужение, спаечный пр-сс, атрезия. Интраканаликулярная, экстраканаликулярная, атрезия.

Клиника: кож покровы и видимые слизистые жёлто-зелёной окр-ки. Появл-ся боль по типу печ колики. Кож зуд. Печень нормальная или увеличена незначительно. Ахолия кала, холурия мочи.

Диагностика – оак – повышение СОЭ, лейкоцитоз. б/х – повыш билирубин за счёт прямой р-ции. Повыш алт, аст (незначительно). УЗИ в/печ протоков. Дистальный блок холедоха на Rh-грамме.

Лечение оперативное – холедохотомия с дренированием протока. Пок-я- мех желт. Экстракция конкрементов ч/з Т-обр дренаж с помощью петли Дормина, промывание протока ч/з дренаж р-ции желч к-т, гепарина.

Трансдуоденальная папилосфинктеротомия – пок-е – стенозирующий папиллит, ущемляющие конкременты в термин отделе общ желч протока.

Билиодегистивные анастомозы формируют для отведения желчи из желчных протоков в тонкую кишку при доброкачественных заболеваниях (стриктуры, трубчатые протяж стенозы, ранения протоков), при неоперабельных оп желч прот. Наложение анастомоза- паллиативное вмеш-во.

Холецистоэнтеростомия – пок-я – непроходимость пуз протока при неопераб оп, закрыв просвет дист части общ желч протока.

Холедохо- или гепатодуоденостомия – пок-я – оп, закр просвет дист отдела общ желч протока, рубц стриктуры, трубчатые стенозы термин отдела.

15. Патогенез нарушений основных звеньев гомеостаза при желтухе (функций печени, почек, системы гемостаза, реологических свойств крови и др.). Клинические проявления. Медикаментозная терапия при механической желтухе, методы детоксикации.

В физиологических условиях в течение суток печень выделяет в жёлчь до 250 мг жёлчного пигмента билирубина. Он образуется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы из освобождающегося гемоглобина зрелых эритроцитов. 

При повышении уровня билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л склеры, слизистые оболочки и кожные покровы приобретают желтушное окрашивание. Билирубин проникает почти во все жидкости и бблыную часть тканей организма, вызывая жёлтое окрашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желёз (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). У больных с анемией и светлой кожей желтуху выявляют раньше, в то время как у смуглых больных она дольше остаётся незамеченной. Синдром механической желтухи следует рассматривать в виде сложного патофизиологического комплекса, проявляющегося признаками поражения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. При обтурации желчевыводящих путей по мере увеличения сроков и интенсивности желтухи все системы гомеостаза претерпевают нарастающие патологические сдвиги. При внепечёночном холестазе прямой билирубин возвращается в кровь и лимфу из мелких внутрипечёночных жёлчных протоков. По мере прогрессирования холестаза происходит изменение полярности гепатоцитов, вследствие чего комплекс билирубина с глюкуроновой кислотой начинает выводиться через кровеносные сосуды, что приводит к росту содержания прямого билирубина в крови. При нарастании давления в жёлчных капиллярах нарушается микроциркуляция и кровоснабжение клеток печени, повреждаются мембраны жёлчных протоков и гепатоциты. Таким образом, происходит прогрессирующее нарушение синтетических и обменных функций печени и, как следствие, состава плазмы и реологических свойств крови. Тяжесть клинических проявлений у больных с механической желтухой определяется глубокими расстройствами печени, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем, а также нарушениями свёртывающей системы крови и обмена веществ. Желтуха выступает ведущим симптомом лишь в начальных стадиях болезни, отражая возникшие нарушения оттока в желчевыводящих путях. По мере нарастания интенсивности желтухи и увеличения её продолжительности постепенно усиливаются функционально-морфологические изменения всех систем организма. На определённом этапе развития желтуха перестаёт быть только симптомом, она становится самостоятельным ведущим фактором, имеющим свою патофизиологическую и клиническую характеристику и определяющим тяжесть состояния больного и прогноз заболевания. Длительность механической желтухи и её интенсивность во многом обусловливают развитие печёночной недостаточности и летальных исходов (в том числе послеоперационных). Накопление токсических продуктов метаболизма в сыворотке крови (билирубин, жёлчные кислоты, аммиак и др.) приводит к эндотоксемии, тяжесть которой связана с длительностью заболевания, поэтому ранняя диагностика причины желтухи и декомпрессия жёлчных протоков в большой степени определяют исход заболевания. 

16. Эндоскопический метод лечения больных с механической желтухой (папиллотомия, литоэкстракция, назо-биллиарное дренирование, эндобиллиарная литотрипсия). Показания и выбор методов эндоскопических вмешательств. Осложнения.

К малоинвазивным инструментальным методам относятся:

• Эндоскопические методы(лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией, бужированием, дренированием протоков);

• Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия(ЧЧХС) с наружным или наружно-внутренним дренированием;

Малоинвазивные инструментальные методы.

Важным преимуществом минимальноинвазивных (щадящих) хирургических технологий является: сочетание высокой диагностической и терапевтической эффективности с малой травматичностью. Показания к применению того или иного метода декомпрессии желчевыводящих путей необходимо устанавливать индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности обтурации, возможности стационара, квалификации специалистов.