12. Водянка желчного пузыря. Эмпиема пузыря. Клиника. Диагностика. Лечение.

Эмпиема желчного пузыря

Этиология / патогенез

Водянка желчного пузыря. При вирулентной инфекции после всасывания желчи идет выделение стенкой пузыря гноя, наполнение его гнойным экссудатом и растяжение.

Симптомы

Острый приступ холецистита, обычно, с резко выраженной клинической картиной (интенсивные боли, отдача в плечо и лопатку, температура 38—39°).

Местно мышечное напряжение, болезненность печени, иногда субиктеричность. Приступ не заканчивается, боли остаются, температура может несколько снижаться, но полностью не ликвидируется, мышечное напряжение держится. Прощупывающийся желчный пузырь не имеет наклонности к уменьшению, увеличивается, растягиваясь гноем.

Течение и осложнение

Перфорация и микроперфорации с последующим разлитым перитонитом, перихолецистит с флегмонозным процессом в окружности пузыря, перфорация в органы брюшной полости. Только больные с печеночной коликой и с неосложненным острым холециститом подлежат терапевтическому лечению. Во всех остальных случаях показано хирургическое лечение.

ВОДЯНКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

 

развивается в результате полной закупорки пузырного протока после острого приступа холецистита. Находящаяся в пузыре во время приступа желчь изменяется под влиянием образовавшегося воспалительного экссудата, превращается в прозрачную водянистую жидкость. Желчный пузырь растягивается, стенки его истончаются. Так бывает при первичной водянке желчного пузыря. В тех случаях, когда пузырный проток закупоривается после нескольких приступов холецистита, изменения в стенке желчного пузыря выражены более резко.

Симптомы и т е ч е н и е. В легких случаях при первичной водянке желчного пузыря больные- годами не предъявляют жалоб. В более тяжелых случаях, особенно при вторичной водянке желчного пузыря, больные жалуются на тупые боли, на повторяющиеся периодически приступы болей в правом подреберье, напоминающие приступы печеночной колики, но не столь острого характера. При пальпации живота при этом определяется грушевидной формы опухоль в правом подреберье с гладкой ровной поверхностью, мягкой консистенции, подвижная в стороны и слегка болезненная.

Лечение. В легких случаях, когда больные не предъявляют особых жалоб и при объективном исследовании не обнаруживается значительных патологических изменений, а опухоль имеет тенденцию к уменьшению, показано консервативное лечение; в более тяжелых случаях, при наличии болей — операция (удаление желчного пузыря).

Течение и осложнения. Увеличение пузыря при водянке обычно нарастает, возможны разрывы пузыря

13. Острый бескаменный холецистит. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение: консервативное, оперативное. Показания к экстренным операциям. Методы операции, показания к ним.

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологической деструкции стенок желчного пузыря.

Связь с несколькими факторами: инфекция, застой желчи (желчная гипертензия), ЖКБ.

Инфекция попадает в желчный пузырь:

-восходящий путь из 12 пк

-нисходящим с током желчи (лимфогенно, гематогенно)

Обтурация камнем шейки желчного пузыря, пузырного протока – повышение внутрипузырного давления – растяжение желчного пузыря – механическое сдавление сосудов – нарушение МЦ стенки – эндогенные м/ становятся вирулентными – воспаление – экссудация в просвет желчного пузыря – повышение давления (гипертензия) – повреждение стенки.

Первичное повреждение – это гипертензия

Вторичное повреждение – это инфекция

Класиф о. холецистита. Морфологическая хар-ка его форм.

Калькулёзный, бескаменный.

По клинич течению: регрессир, прогрессир, перфорация

Острый – простой, деструктивный (флегмонозный, гангренозный, прободной), хр – первично- деструктивный, хр-рецидивирующий, резидуальный.

Катаральный – гиперемия и отёк желчного пузыря, появление в его просвете серозного экссудата. Микроскопически – лейкоцитарная инфильтрация слизистой об-ки и подслизистого слоя, серозное пропитывание, скопление макрофагов.

Флгмонозный – резкая гиперемия, кровоизлияние и отёк тк желчного пузыря, напряжение тк, багрового цв, фибринозный налёт на серозной об-ке, очаги некроза и изъязвления слизистой. В полости – гн или гн-геморр экссудат. Лейкоцитарная инфильтрация всех оболочек желчного пузыря.

Гангренозный – деструктивные изменения, очаги некроза всех слоёв стенки. Они приобретают грязно-зелёный или серый цвет.

КЛИНИКА:

Возникает остро и внезапно с появления интенсивных болей в животе. Может предшествовать приступ желчной колики. Боли постоянного хар-ра и их интенсивность нарастает. Лок-ся в правом подреберье и эпигастральной области, ирр в прав надключичную область, плечо или лопатку, в область сердца. Тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения. Повыш-е t тела, озноб при деструкции, желтуха.

Симптомы :

Общие симптомы:

С-м Щёткина-Блюмберга – усиление болезннности, кот отмеч-ся при резком отдёргивании руки после надавливания бр стенки.

С-м Раздольского – зона перкуторной болезненности с определением её размеров в см – зона Раздольского.

Патогномоничные симптомы:

С-м Грекова-Ортнера – лёгкое постукивание ребром ладони по правой реберной дуге сопр-ся болевым синдромом.

С-м Кера – уст палец руки (3-й, 2-й или 1-ый) в точку проекции желч пузыря и на вдохе медленно и глубоко погруж в прав подреберье. При этом отмеч-ся болез-ть.

С-м Мерфи – непроизв задержка дых-я на вдохе во время пальпации прав подреберья.

С-м Мюсси григоревского- бол-ть при адавливаниии пальпации м/у ножками павой грудин-ключично-сосцевидной мышцы.

1.катаральный Х – умеренная, постоянная боль в прав подреберье, тош и 1-2 кратная рв. Пульс 90. Язык влажный, обложен белым налётом, боль-ть при пальпации живота. Желчный пузырь не пальпир-ся, область пальпации безболезненная, нет симптома Щёткина-Блюмберга, др выражены слабо.

2.флегмонозный Х – боли постоянные, инт, усил-ся при дух-ии и перемене положения тела. Тош, многократная рв. Слабость, недомогание, озноб. T 37,8-38 С в течение неск дней. Сост-е средней степени тяжести. Пульс 100. Язык сухой, живот вздут, болезненность в правом подреберье, мышечная защита, + с-м Щёткина-Блюмберга. Пальпируется инфильтрированный и болезненный желчный пузырь.

3. гангренозный Х – SIRS. Сост-е тяжёлое, поражение ЦНС. t 38-39 С. Пульс 110-120. Дыхание поверхностное, частое. Язык сухой. Живот вздут, парез кищ-ка. Угнетение перистальтики. + с-м Щёткина-Блюмберга. Симптомы интоксикации.

4. прободной Х – клиника разлитого перитонита.

Диагностика: оак – лейкоцитоз сдвиг формулы влево –катаральный 9-11*10⁹/л, флегмонозный – 12-15*10⁹/л, гангренозный – 16-18*10⁹/л.

УЗИ – увеличение размеров желч пузыря, утолщение его стенок, неровность контуров, наличие взвешанных мелких гиперструктур без акустической тени в полости пузыря, расслоение стенки пузыря, нет его сокращений, жидкость в подпечёночном пр-ве, диаметр холедоха более 1 см, диаметр общео желчного протока более 9мм.

Лапароскопия – при неясном диагнозе. ЭРХПГ.

Симптоматология о.холецистита.

Общие симптомы:

С-м Щёткина-Блюмберга – усиление болезннности, кот отмеч-ся при резком отдёргивании руки после надавливания бр стенки.

С-м Раздольского – зона перкуторной болезненности с определением её размеров в см – зона Раздольского.

Патогномоничные симптомы:

С-м Грекова-Ортнера – лёгкое постукивание ребром ладони по правой реберной дуге сопр-ся болевым синдромом.

С-м Кера – уст палец руки (3-й, 2-й или 1-ый) в точку проекции желч пузыря и на вдохе медленно и глубоко погруж в прав подреберье. При этом отмеч-ся болез-ть.

С-м Мерфи – непроизв задержка дых-я на вдохе во время пальпации прав подреберья.

С-м Мюсси григоревского- бол-ть при адавливаниии пальпации м/у ножками павой грудин-ключично-сосцевидной мышцы.

ЛЕЧЕНИЕ:

В случае первичного диагностирования острого холецистита, если не выявлено наличие камней, течение не тяжелое, без гнойных осложнений – лечение осуществляют консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Применяют антибиотикотерапию для подавления бактериальной флоры и профилактики возможного инфицирования желчи, спазмолитики для снятия болевого синдрома и расширения желчных протоков, дезинтоксикационную терапию при выраженной интоксикации организма.

В случае развития тяжелых форм деструктивного холецистита – хирургическое лечение (холецистотомия).

В случае выявления камней в желчном пузыре, чаще всего также предлагается удаление желчного пузыря. Операцией выбора является холецистэктомия из минидоступа. При противопоказаниях к проведению операции и отсутствии гнойных осложнений возможно использовать методы консервативной терапии, но стоит иметь в виду, что отказ от оперативного удаления желчного пузыря с крупными конкрементами чреват развитием повторных приступов, переходом процесса в хронический холецистит и развитием осложнений.

Всем больным острым холециститом показана диетотерапия: 1-2 дня вода (можно сладкий чай), после чего диета №5А. Больным рекоменована пища, свежеприготовленная на пару или вареная в теплом виде. Обязателен отказ от продуктов, содержащих большое количество жиров, от острых приправ, сдобы, жареного, копченого. Для профилактики запоров рекомендован отказ от пищи, богатой клетчаткой (свежие овощи и фрукты), орехи. Категорически запрещены спиртосодержащие и газированные напитки.

Варианты хирургических вмешательств при остром холецистите:

лапароскопическая холецистотомия;

открытая холецистотомия;

чрезкожная холецистостомия (рекомендовано для пожилых и ослабленных пациентов).