1. Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика.

Острый аппендицит – это экстренная хирургическая патология, которая проявляется воспалением в области аппендикса (червеобразный отросток слепого кишечника).

Классификация аппендицита (по В.И.Колесову)

1. Аппендикулярная колика.

2. Простой аппендицит: поверхностный, катаральный.

3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абс­цесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.).

Простой (катаральный) - при вскрытии брюшной полости выявляется в виде прозрачного серозного выпота - экссудата, не имеющего запаха. Червеобразный отросток несколько утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка его гиперемирована. Слизистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда на ней видны небольшие изъязвления - очаги деструкции эпителия. Эти изменения наиболее выражены у верхушки червеобразного отростка. В результате катарального воспаления в просвете отростка скапливается слизь. При гистологическом исследовании на слизистой оболочке обнаруживают небольшие участки деструкции эпителия, вокруг которых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности их имеется фибринозный налет.От этого очага деструкции эпителия слизистой оболочки процесс быстро распространяется как в толщу червеобразного отростка на все его слои, так и на протяжении - от верхушки отростка к его основанию. Воспаление приобретает гнойный характер, т. е. развивается флегмонозный аппендицит. При этом экссудат в брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямки становится мутной, тусклой, т. е. процесс выходит за пределы аппендикса. Червеобразный отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. В просвете отростка при флегмонозном воспалении имеется гной. Если отток из червеобразного отростка полностью перекрыт, то в его замкнутой полости скапливается гной - образуется эмпиема отростка, при которой он имеет колбовидную форму, резко напряжен.При гистологическом исследовании флегмонозно-измененного червеобразного отростка заметны утолщение его стенки, плохая дифференцировка слоев с их выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления. Следующей стадией процесса является гангренозный аппендицит при котором происходит омертвение участков стенки или всего червеобразного отростка. Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза сосудов брыжейки червеобразного отростка. В брюшной полости - серозный или гнойный выпот нередко с резким неприятным запахом. Отросток имеет грязно-зеленый цвет, но чаще снаружи гангренозных изменений не видно. Имеется некроз слизистой оболочки, которая может быть поражена на всем протяжении или на отдельных участках, чаще в дистальных отделах. При гистологическом исследовании определяют некроз слоев стенки отростка, кровоизлияния в ней. При гангренозном аппендиците происходит вовлечение в воспалительный процесс окружающих червеобразный отросток органов и тканей. На брюшине появляются кровоизлияния, она покрыта фибринозным налетом. Петли кишок и сальник спаиваются между собой. Для развития гангренозного аппендицита не обязательно возникновение флегмонозной формы воспаления, ведущей к тромбозу сосуд стенки отростка (вторичная гангрена). При тромбозе или резко выраженном спазме сосудов червеобразного отростка может сразу произойти его омертвение (первичная гангрена), изредка сопровождающееся самоампутацией отростка.

Теории этиопатогенеза о. аппендицита.

В результате нарушения нервной регуляции червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям. Причины нарушения регуляции можно разделить на три группы:

1) сенсибилизация организма (пищевая аллергия, глистная инвазия);

2) рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря);

3) непосредственное раздражение нервных окончаний (инородные тела в червеобразном отростке, каловые конкременты, перегибы).

Примерно в 1/3 случаев острый аппендицит обусловлен обструкцией червеобразного отростка каловыми конкрементами (копролитами), инородными телами, глистами и др. Копролиты обнаруживают почти у 40% больных простым аппендицитом, у 65% - деструктивным и у 99% - перфоративным аппендицитом. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в его дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному повышению давления внутри просвета и нарушению кровообращения в стенке червеобразного отростка. Нарушение нервной регуляции червеобразного отростка приводит к спазму его мышц и сосудов. В результате нарушений кровообращения в аппендиксе происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье аппендикса, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку, еще больше нарушая ее трофику. В результате слизистая оболочка теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда имеются в просвете червеобразного отростка (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.). Они внедряются в его стенку и вызывают воспаление. Острый аппендицит является, следовательно, неспецифическим воспалительным процессом. Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие его ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, воспалительный процесс приобретает ха­рактер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное отграничение вокруг червеобразного отростка называют аппендикулярным инфильтратом.

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться.

Редким осложнением является пилефлебит (воспаление воротя вены) с последующим развитием абсцессов в ткани печени. Пилефлебит выявляют у 0,05% больных острым аппендицитом.

Клиника и симптоматология о. апп.

1. Боль, вызванная раздражением нервных окончаний в червеобразном отростке. Именно этот симптом служит первым признаком заболевания. В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область - симптом перемещения болей (Кохера-Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположенки_отростка), в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка) - соматическая боль. Нередко с самого начала приступа боли лакализуются в правой подвздошной области. При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении диффузного перитонита четкая локализация .болей утрачивается, зона их распространения увеличивается, они охватывают весь живот. Для о. апп хар-но внезапное появление болей, интенсивность которых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Боли постоянные, иногда схваткообразно усиливающиеся.

2. Рвота ( одно- двухкратная, содержимым желудка) или тошнота.

3. Септический синдром ( повыш-е t, слабость, потливость, повыш-е ЧСС)

4. Задержка стула или понос.

Анамнестические данные:

с-м Кохера-волковича (смещение боли из области эпигастрия в правую подвздошную область);

с-м Кюммеля (смещение боли из области пупка в правую подвздошную об­ласть)

Объективные данные:

Симптомы общие:

с-м Щеткина-Блюмберга (усиление болезненности, которая отмечается при резком отдергивании руки после продавливания брюшной стенки);

с-м Раздольского (зона перкуторной болезненности с определением ее размеров в см - зона Раздольского)]

асимметричность брюшной стенки при дыхательной экскурсии.

Патогномоничные:

с-м Воскресенского (с-м «скольжения» или «рубашки»);

с-м Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на брюшную стенку в левой подвздошной области);

с-м Образцова (усиление боли в правой подвздошной области при поднятой выпрямленной правой нижней конечности);

с-м Ситковскоео (появление в правой подвздошной области болей при повороте больного на левый бок);

с-м «Ситковскоео наоборот» (усиление болей в правой половине живота у беременной женщины при повороте ее на правый бок);

с-м Бартомье-Михельсона (усиление болей при пальпации правой под­вздошной области в положении на левом боку);

с-м «смещения отростка» (усиление болей в правой половине живота при поднятии и резком опускании отвисающей брюшной стенки в положении больного на левом боку);

с-м Коупа (усиление болей при переразгибании нижней конечности в тазо­бедренном суставе или при ротации кнаружи правой стопы).

ДИАГНОСТИКА:

1)ОАК – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ,

2) ОАМ – чтобы исключить болезни почек и мочевыводящих путей.

3) УЗИ

2) КТ

3) МРТ

4) лапароскопия