Методы контрацепции страница 51 © Зоркальцев Максим

----ВМС----

ТИПЫ ВМС

Медьсодержащие:	Коппер-Т 380А, Нова-Т, Мультилоуд Си-375 и др.
Прогестинсодержащие:	"Мирена" (ЛевоНова®)

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ВМС

• Влияние на подвижность сперматозоидов (медьсодержащие)

• Ускорение продвижения яйцеклетки в полость матки (медь- и прогестинсодержащие)

• Препятствие имплантации (в случае использования в качестве метода экстренной контрацепции) (медьсодержащие)

• Сгущение цервикальной слизи (Прогестинсодержащие)

• Изменение структуры эндометрия (Прогестинсодержащие)

ПРЕИМУЩЕСТВА ВМС

Контрацептивные

• Высокая эффективность (0,6-0,8 беременностей на 100 женщин в течение первого года использования Коппер-Т 380А)

• Быстрый эффект

• Длительный срок действия (до 10 лет для Коппер-Т 380А)

• Отсутствие связи с половым актом

• Отсутствие влияния на грудное вскармливание

• Быстрое восстановление фертильности после удаления

• Мало побочных эффектов

• После введения необходим один контрольный визит; в дальнейшем - в случае возникновения проблем

• Метод не требует ежедневного контроля

• Недорогой метод (Коппер-Т 380А)

Неконтрацептивные

Прогестинсодержащие ВМС:

• Уменьшают менструальные боли

• Уменьшают менструальное кровотечение

• Оказывают лечебный эффект при дисменорее и мастальгии

Медь- и прогестинсодержащие ВМС:

• Уменьшают риск внематочной беременности по сравнению с женщинами, не использующими методы регуляции рождаемости

НЕДОСТАТКИ ВМС

• Перед введением требуется гинекологический осмотр и рекомендуется обследование на ЗППП

• Требуется наличие подготовленного медицинского работника для введения и удаления ВМС

• При наличии схваткообразных болей и мажущих кровянистых выделений женщина должна проверять нити ВМС после менструации

• Женщина не может сама прекратить использование метода

• Усиление менструальных выделений и болей в первые несколько месяцев (только для медьсодержащих ВМС)

• Возможна спонтанная экспульсия ВМС Редко (< 1/1000 случаев) случается перфорация матки во время введения ВМС

• Могут увеличить риск развития ВЗОМТ с последующим бесплодием у женщин, входящих в группу риска заражения ЗППП

КТО МОЖЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ВМС

• Женщины репродуктивного возраста

• Нерожавшие женщины при необходимости длительной контрацепции и наличии одного партнера

• Женщины, желающие использовать высокоэффективную длительную контрацепцию

• Кормящие матери, нуждающиеся в контрацепции

• Женщины после родов, не кормящие грудью

• Женщины после аборта, не имеющие признаков воспаления органов малого таза

• Женщины, подверженные низкому риску заражения ЗППП

• Женщины, которые не хотят или не могут использовать гормональные методы

• Женщины, которые не в состоянии соблюдать режим ежедневного приема таблеток

СОСТОЯНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ОСТОРОЖНОСТИ

СОСТОЯНИЕ	РЕКОМЕНДАЦИИ
Боли во время менструации	Проконсультируйте о возможном усилении менструальных борей и кровотечения при использовании ВМС. (Обычно является проблемой только в первые несколько циклов при использовании медьсодержащих ВМС.)
Внематочная беременность в анамнезе	Выберите ВМС только в том случае, если это наилучший метод для данной пациентки. Объясните признаки и симптомы внематочной беременности и посоветуйте срочно обратиться к врачу в случае их появления.
Поражение клапанов сердца или воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей	Направьте на консультацию к соответствующему специалисту.
Анемия (НЬ <90 г/л) (для медьсодержащих ВМС)	Выберите медьсодержащее ВМС только в том случае, если в целом для данной пациентки это наилучший метод. Проведите гемостимулирующую терапию и следите за показателями крови.

КТО НЕ ДОЛЖЕН ИСПОЛЬЗОВАТЬ ВМС

• Беременные женщины (установленная или предполагаемая беременность)

• Женщины с кровянистыми выделениями неясной этиологии (до установления диагноза)

• Женщины с инфекцией половых путей (вагинит, цер^ вицит, аднексит и др.)

• Женщины, перенесшие ВЗОМТ или септический аборт за последние 3 месяца

• Женщины с сужением цервикального канала

• Женщины с врожденными аномалиями половых путей или доброкачественными опухолями матки, значительно деформирующими ее полость

• Женщины со злокачественной трофобластической опухолью

• Женщины с установленным генитальным туберкулезом

• Женщины, страдающие раком половых органов

• Женщины, подверженные риску заражения ЗППП (имеющие более одного полового партнера или чей партнер имеет более одного полового партнера)

КОГДА ВВОДИТЬ ВМС

• С 1-го по 7-й день менструального цикла

• После родов: • сразу же • в первые 48 часов или спустя 4-6 недель (только Коппер-Т 380А) • спустя 6 месяцев, если женщина использует МЛА

• После аборта (сразу или в течение первых 7 дней), если нет признаков инфекции органов малого таза

• В любой день менструального цикла, если есть уверенность, что пациентка не беременна

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК В СЛУЧАЕ ТИПИЧНЫХ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ И ДРУГИХ ПРОБЛЕМ

ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ/ ПРОБЛЕМА	ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК
Аменорея	Исключите беременность. Если женщина не беременна, не удаляйте ВМС. Проконсультируйте пациентку. Направьте на обследование для установления причины аменореи. В случае беременности посоветуйте удалить ВМС, если нити спирали видны и беременность сроком менее 13 недель. Если нити не видны или срок беременности 13 недель и более, не удаляйте ВМС. Если пациентка беременна и желает сохранить беременность, но не хочет удалять ВМС, объясните ей, что в этом случае увеличивается риск выкидыша и инфекции, и женщине потребуется очень тщательное наблюдение во время беременности.
Схваткообразныс боли	Исключите ВЗОМТ или другую причину болей. Проведите соответствующее лечение. Если причина не выявлена, назначьте спазмолитик для уменьшения дискомфорта. Если боли сильные, удалите ВМС и помогите пациентке выбрать другой метод.
Нерегулярные или обильные кровянистые выделения	Исключите инфекцию органов малого таза, внематочную беременность, онкологическую патологию. Если патология отсутствует и кровотечение длительное и обильное, проконсультируйте пациентку и посоветуйте ей наблюдаться у врача. Назначьте ибупрофен (800 мг 3 раза в день в течение 1 недели) я гемостимулирующую терапию. Если пациентка захочет, ВМС можно удалить. Если у женщины выраженная анемия (НЬ <90 г/л), порекомендуйте удаление медьсодержащего ВМС и помогите пациентке выбрать другой метод.
Отсутствие нитей	Исключите беременность. Узнайте, не произошла ли экспульсия ВМС. Если беременность не подтвердилась и экспульсии не было, посоветуйте использовать презервативы до начала следующей менструации. Проверьте наличие нитей в цервикальном канале и полости матки после следующей менструации. Если нити не обнаружены, направьте на рентген или ультразвук. Если беременность отсутствует и произошла экспульсия ВМС или ВМС не обнаружено, введите новое ВМС или помогите пациентке выбрать другой метод.
Выделения из половых путей/ подозрение на ВЗОМТ	Исключите ЗППП. Удалите ВМС, если обнаружена или предполагается гонорейная или хламидийяая инфекция. В случае ВЗОМТ - удалите ВМС и начните противовоспалительное лечение.

ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОК

• Придите на осмотр к врачу по окончании первой после введения ВМС менструации (спустя 4-6 недель после введения)

• В течение первого месяца после введения ВМС несколько раз проверяйте нити спирали, особенно после менструации

• По прошествии первого месяца нити следует проверять после менструации только в том случае, если Вы испытывали: • схваткообразные боли в нижней части живота • выделения между менструациями или после полового акта • боль после полового акта (или если Ваш партнер испытывает дискомфорт во время полового акта)

• Обратитесь к врачу, если: • Вы не можете нащупать нити спирали • Вы нащупываете твердый корпус ВМС • Вы заметили, что ВМС выпало • у Вас не было очередной менструации

• ВМС необходимо удалить согласно сроку действия, указанному в инструкции, но, если Вы захотите, это можно сделать и раньше.

Общая информация

• ВМС начинает действовать сразу после введения.

• Возможна самопроизвольная экспульсия ВМС из матки, особенно в первые несколько месяцев после введения.

• В первые несколько дней после введения возможны умеренные кровянистые выделения.

• Менструации обычно становятся более продолжительными и обильными (при использовании медьсодержащих ВМС) или более короткими и скудными (при использовании прогестинсодержащих ВМС).

• Удаление ВМС возможно в любое время по желанию пациентки.

• Врач должен сказать пациентке и дать документ с информацией о том, какой тип ВМС установлен и когда ВМС надо удалить.

• ВМС не защищает от ЗППП, в т.ч. ВИЧ-инфекции/ СПИДа. Если любой из партнеров подвержен риску заражения этими заболеваниями, необходимо наряду с ВМС использовать презервативы.

Повторный визит

Всем пациенткам рекомендуется приходить к врачу для регулярного профилактического гинекологического осмотра. Однако, если проблемы отсутствуют и пациентка не желает досрочного удаления ВМС, то, за исключением осмотра через 4-6 недель после введения ВМС, никаких медицинских показаний для дальнейших посещений врача нет.

НАСТОРАЖИВАЮЩИЕ СИМПТОМЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СРЕДСТВ (ВМС) Задержка менструации с симптомами беременности (тошнота, болезненность молочных желез и т.д.) Продолжающиеся или схваткообразные боли в нижней части живота, особенно сопровождающиеся плохим самочувствием, жаром или ознобом (указывают на возможную инфекцию органов малого таза) Нити спирали отсутствуют или при проверке нащупывается кончик ВМС Пациентка или ее партнер стали вести половую жизнь с более чем одним партнером (ВМС не защищает от ЗППП, в т.ч. ВИЧ-инфекции/СПИДа) Срочно обратитесь к врачу, если у Вас возникло любое из перечисленных выше осложнений.

Кто может вводить вмс

• Подготовленные медицинские работники

ГДЕ МОЖНО ВВОДИТЬ ВМС

• В службах планирования семьи и медицинских учреждениях акушерско-гинекологического профиля

----КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ (КОК) ----

ТИПЫ КОК

Монофазные:	21 таблетка с одинаковым количеством эстрогенов и прогестинов
Двухфазные:	21 таблетка с 2 различными комбинациями эстрогенов и прогестинов (например, 10/11)
Трехфазные:	21 таблетка с 3 различными комбинациями эстрогенов и прогестинов (например, 6/5/10)

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КОК

• Подавление овуляции

• Сгущение цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки

• Изменение структуры эндометрия, что затрудняет имплантацию

• Снижение сократительной активности маточных труб

ПРЕИМУЩЕСТВА КОК

Контрацептивные

• Высокая эффективность при ежедневном приеме (0,1-5 беременностей на 100 женщин в течение первого года использования)

• Быстрый эффект

• Отсутствие связи с половым актом

• Мало побочных эффектов

• Метод удобен в применении

• Пациентка может сама прекратить прием

Неконтрацептивные

• Уменьшают менструальноподобное кровотечение (становится более коротким и менее обильным)

• Уменьшают менструальные боли

• Могут уменьшить выраженность анемии

• Могут способствовать установлению регулярных менструальноподобных выделений

• Защищают от развития рака яичников и эндометрия

• Уменьшают риск развития доброкачественных опухолей молочной железы и кист яичников

• Предохраняют от внематочной беременности

• Обеспечивает некоторую защиту от ВЗОМТ

• Обеспечивают профилактику осгеопороза

НЕДОСТАТКИ КОК

• Метод зависит от пользователя (требует мотивации и дисциплины)

• Возможны тошнота, головокружение, болезненность молочных желез, головные боли, а также мажущие или умеренные кровянистые выделения из половых путей в середине цикла (обычно прекращаются через 2-3 цикла)

• Эффективность метода может снижаться при одновременном приеме некоторых противосудорожных (фенитоин и барбитураты) или противотуберкулезных (рифампицин) препаратов

• Возможны, хотя и очень редко, тромбоэмболические осложнения

• Необходимость пополнения запаса контрацептива

• Не защищают от ЗППП, в т.ч. ВГВ-инфекции и ВИЧ-инфекции/СПИДа

КТО МОЖЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬ КОК

• Женщины репродуктивного возраста

• Женщины, желающие иметь высокоэффективную защиту от беременности

• Кормящие матери (через 6 или более месяцев после родов)

• Кормящие матери, не соблюдающие режима кормлений (спустя 6-8 недель после родов), когда другой метод контрацепции нс приемлем

• Женщины после родов, которые не кормят грудью

• Женщины после аборта

• Женщины, страдающие анемией

• Женщины, испытывающие сильные боли во время менструации

• Женщины с нерегулярным менструальным циклом (с установленным диагнозом)

• Женщины с внематочной беременностью в анамнезе

СОСТОЯНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ОСТОРОЖНОСТИ

СОСТОЯНИЕ	РЕКОМЕНДАЦИИ
Повышенное АД	Назначить и продолжать прием только после тщательной оценки состояния. Женщины с АД <160/100 могут использовать КОК.
Диабет	КОК можно использовать в случае неосложненного диабета продолжительностью менее 20 лет.
Мигрени	КОК можно использовать, если головные боли не сопровождаются очаговыми неврологическими симптомами.
Прием противосудорожных или противотуберкулезных препаратов	Помочь пациентке выбрать другой метод планирования семьи.

КТО НЕ ДОЛЖЕН ИСПОЛЬЗОВАТЬ КОК

• Беременные женщины (установленная или предполагаемая беременность)

• Кормящие грудью женщины в первые 6-8 недель после родов

• Женщины с кровянистыми выделениями неясной этиологии (до установления диагноза)

• Женщины с острым или хроническим заболеванием печени и нарушением ее функции (вирусный гепатит, опухоли)

• Курящие женщины в возрасте старше 35 лет

• Женщины, перенесшие инфаркт, инсульт или имеющие повышенное АД (> 180/110) в анамнезе

• Женщины с нарушением свертываемости крови (склонность к гиперкоагуляции)

• Женщины с осложненным сахарным диабетом или диабетом продолжительностью более 20 лет

• Женщины, имеющие рак молочной железы в настоящее время или в анамнезе

• Женщины с мигренями, сопровождающимися очаговыми неврологическими симптомами

• Женщины, которые не в состоянии соблюдать режим ежедневного приема таблеток

КОГДА НАЧИНАТЬ ПРИНИМАТЬ КОК

• С 1-го по 5-й день менструального цикла

• После родов:

• спустя 6 месяцев, если женщина использует МЛА • спустя 3 недели, если она не кормит грудью

• После аборта (сразу или в течение первых 7 дней)

• В любой день менструального цикла, если есть уверенность, что пациентка не беременна (с использованием другого метода, обеспечивающего дополнительный контрацептивный эффект - страховочного метода, например, презерватива)

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК В СЛУЧАЕ ТИПИЧНЫХ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ

ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ	ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК
Аменорея	Пациентка, принимающая таблетки из 21-дневной упаковки, может забыть сделать недельный перерыв после завершения цикла. Если таблетки принимать непрерывно, менструация может отсутствовать. Это не представляет опасности.
	Исключите беременность.
	Если беременности нет и пациентка правильно принимает КОК, объясните, что отсутствие менструаций происходит, как правило, из-за истончения эндометрия и оно обратимо.
	Если женщина не беременна, никакого лечения не требуется, достаточно консультирования. Если женщина продолжит прием низкодозированных КОК (30-35 мкг ЭЭ), аменорея может сохраняться. Посоветуйте ей перейти на прием КОК с более высокой дозой эстроге-на (50 мкг ЭЭ), если они имеются в наличии и нет противопоказаний к их использованию.
	В случае маточной беременности, если женщина заинтересована в ее сохранении, посоветуйте прекратить прием КОК и объясните пациентке, что небольшие дозы эстрогена и прогестина в КОК не нанесут вреда плоду.
Тошнота, головокружение, рвота	Исключите беременность. В случае беременности действуйте, как описано выше. Если пациентка не беременна, посоветуйте принимать таблетки по вечерам за ужином или перед сном. Объясните, что симптомы обычно исчезают в течение трех циклов.
Мажущие или умеренные кровянистые выделения из половых путей	Исключите беременность и другие гинекологические причины. Посоветуйте принимать таблетки в одно и то же время суток. Объясните, что мажущие или умеренные кровянистые выделения обычно имеют место в первые 3 месяца приема КОК, а затем они прекращаются. Если этого не происходит, назначьте КОК с более высокой дозой эстрогена (50 мкг ЭЭ) или помогите пациентке выбрать другой метод.
Повышенное артериальное давление (>160/100)	При появлении тревожных симптомов (головные боли, боль в груди, нарушение зрения) или АД > 160/100 прием таблеток должен быть прекращен. Помогите пациентке выбрать другой метод. Проконсультируйте ее у терапевта. Ежемесячно проверяйте артериальное давление, чтобы убедиться, что оно нормализовалось.

ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОК

• Примите первую таблетку в интервале с 1-го по 5-й день (первый день предпочтительнее) после начала менструации. Если прием начат после 5-го дня, используйте страховочный метод (презервативы) в течение следующих 7 дней.

• Принимайте по 1 таблетке ежедневно, желательно в одно и то же время суток.

• Некоторые упаковки содержат 28 таблеток, другие - 21 таблетку. После завершения приема упаковки из 28 таблеток немедленно начните прием таблеток из новой упаковки. Закончив упаковку из 21 таблетки, сделайте перерыв в одну неделю (7 дней), а затем начните принимать таблетки из новой упаковки вне зависимости от наличия или отсутствия менструальноподобного кровотечения.

• Если у Вас была рвота в течение 30 минут после приема таблетки, примите еще 1 таблетку или используйте страховочный метод во время половых сношений в последующие 7 дней.

• Если Вы забыли принять 1 таблетку, примите ее, как только вспомните, даже если это означает прием 2 таблеток в один день.

• Если Вы пропустили прием 2 или более таблеток. Вы должны принимать по 2 таблетки ежедневно, пока опять не войдете в график приема таблеток. Используйте страховочный метод (например, презервативы) или воздержитесь от половых сношений в последующие 7 дней.

• Если у Вас не было очередной менструации, обратитесь к врачу для проверки на беременность.

Общая информация

• Во время приема КОК возможны тошнота, головокружение, болезненность молочных желез или головные боли, а также мажущие или умеренные кровянистые выделения (обычно прекращаются через 2-3 цикла).

• Некоторые лекарственные препараты (рифампицин и большинство противосудорожных препаратов) могут снизить эффективность КОК, поэтому пациентке необходимо сообщить врачу, если она начинает прием любого нового лекарства.

• КОК не защищают от ЗППП, в т.ч. ВИЧ-инфекции/ СПИДа. Если любой из партнеров подвержен риску заражения этими заболеваниями, необходимо наряду с КОК использовать презервативы.

НАСТОРАЖИВАЮЩИЕ СИМПТОМЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ (КОК) Сильная боль в груди или одышка Сильные головные боли или нарушение зрения Сильные боли в нижних конечностях Полное отсутствие каких-либо кровотечений или выделений во время недели без таблеток (упаковка из 21 таблетки) или во время приема 7 неактивных таблеток (из 28-дневной упаковки) (может являться признаком беременности) Срочно обратитесь к врачу, если у Вас возникло любое из перечисленных выше осложнений.