Положение больного на операционном столе

Важное значение для выполнения лапароскопических операций имеет положение больного на операционном столе. Большинство лапароскопических операций выполняют в положении больного на спине. Хирург, первый и второй ассистенты и операционная сестра находятся по обе стороны от больного, мониторы устанавливают у изголовья (так называемое "американское положение" (рис.23)). При операциях на верхнем этаже брюшной полости головной конец операционного стола приподнимается (фаулеровское положение), при операциях на нижнем этаже брюшной полости приподнимается ножной конец стола (положение Тренделенбурга). Для удобства выполнения операции операционный стол можно наклонять вправо или влево на 20 или 30.

Рис.23. Расположение членов операционной бригады при выполнении лапароскопических операций по американской методике

Операционная бригада обычно состоит из хирурга, одного или двух ассистентов и операционной сестры. Один из ассистентов является оператором камеры. Согласованность действий хирурга и оператора камеры имеет очень важное значение для успешного выполнения лапароскопической операции. Операционная сестра должна разбираться в устройстве эндоскопического оборудования, знать правила разборки и сборки лапароскопического инструментария, его обработки и стерилизации. Кроме того, она должна быть готова к немедленному переходу к открытой операции, для чего необходимо иметь полный набор стандартных инструментов и шовный материал.

Некоторые школы эндоскопических хирургов предпочитают "французское" расположение больного на операционном столе (рис.24). При этом больной лежит на спине с раздвинутыми приподнятыми ногами. Хирург находится между ног больного, оператор камеры располагается справа от хирурга, первый ассистент – слева. Мониторы находятся у головного конца операционного стола. Преимущества данной позиции заключаются в том, что хирургу удобнее манипулировать обеими руками. Недостатком данной позиции является то, что нередко ноги больного мешают слаженным действям хирурга и первого ассистента. Кроме того, определенную опасность, особенно при длительной лапароскопической операции, имеет венозный застой в нижних конечностях больного, который может осложниться тромбозом мелких вен голени.

Рис.24. Расположение членов операционной бригады при выполнении лапароскопических операций по французской методике

При выполнении лапароскопических герниопластик, а также колоректальных операций удобнее располагать монитор у ножного конца операционного стола.

Выполнение сложных оперативных вмешательств на толстой кишке нередко требует наличия двух мониторов, позволяющих как хирургу, так и его ассистентам следить за проведением операции в брюшной полости.

Создание пневмоперитонеума

Как указывается во многих руководствах по лапароскопической хирургии, создание пневмоперитонеума является одним из наиболее ответственных этапов лапароскопического вмешательства. Газ, который вводится в брюшную полость, приподнимает брюшную стенку и создает необходимое пространство для работы хирургов. Чаще всего в этих целях используют углекислый газ, имеющий целый ряд преимуществ: он недорог, широко доступен, быстро всасывается брюшиной, не поддерживает горения, позволяет производить электрохирургические и лазерные вмешательства, безопасен для персонала, быстро растворяется при попадании в кровеносное русло. У больных с серьезными сердечно-легочными заболеваниями углекислый газ, попадая в кровеносное русло, способен вызвать сердечную аритмию и ацидоз, особенно при длительных лапароскопических операциях.

Кроме углекислого газа для создания пневмоперитонеума можнот использовать закись азота, инертные газы – гелий, аргон или обычный воздух операционной. Инертные газы лишены многих недостатков, однако они очень дороги и труднодоступны. Закись азота можно использовать для диагностической и некоторых видов оперативной лапароскопии. Этот газ обладает аналгезирующим эффектом, меньше всасывается брюшиной, чем углекислый газ, доступен и не дорог. Однако он может поддерживать горение, поэтому его нельзя применять при операциях, требующих электрохирургического и лазерного воздействия. По этим же причинам нельзя использовать кислород, так как существует реальная опасность его воспламенения при диатермо– или лазерной коагуляции.

Воздух операционной можно использовать для создания пневмоперитонеума только в исключительных случаях. Воздух содержит влагу, которая может конденсироваться на клапанах инсуффлятора, снижая надежность и долговечность аппаратуры. При использовании воздуха операционной наблюдается большая задымленность во время электрохирургических вмешательств, что может резко ухудшить изображение на мониторе. Кроме того, учитывая, что воздух хуже растворяется в крови, чем углекислый газ, имеется реальная опасность газовой эмболии.

Существуют разные способы введения газа в брюшную полость. Наиболее распространенной техникой наложения пневмоперитонеума, которую считают классической, является пункция брюшной полости иглой Вереша и подача через нее газа. Для этого кожу рассекают до апоневроза. Иглу Вереша захватывают тремя пальцами и пунктируют брюшную полость под углом 60 –70 по отношению к брюшной стенке. Чаще всего иглу Вереша вводят в околопупочной области. При операциях на верхнем этаже брюшной полости выполняют полулунный разрез на 0,5 см ниже пупка, при операциях на нижнем этаже брюшной полости разрез может быть выполнен выше пупка. Иглу Вереша вводят под пупок, где брюшная стенка тоньше. При пункции брюшной стенки с помощью иглы Вереша хирург обычно ощущает прохождение двух препятствий – апоневроза и брюшины.

Чтобы убедиться в правильном положении иглы, используют специальные пробы. Шприцевые пробы: на иглу Вереша надевают шприц, заполненный изотоническим раствором натрия хлорида без поршня. Брюшную полость приподнимают. При правильном введении иглы Вереша в брюшную полость жидкость из шприца попадает в брюшную полость. Если конец иглы Вереша находится в толще передней брюшной стенки или в сальнике, то столбик жидкости остается неподвижным. После пункции брюшной полости через шприц можно ввести 5 – 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, а затем попытаться отсосать жидкость. Обратное поступление жидкости при подтягивании поршня свидетельствует о том, что кончик иглы расположен не в свободной брюшной полости, а, например, в предбрюшинном пространстве. Обратное поступление жидкости вместе с кровью или кишечным содержимым свидетельствует о пункции внутреннего органа.

Для контроля правильности введения иглы Вереша можно использовать так называемую аппаратную пробу. Для этого канюлю трубки газоподачи от инсуффлятора подсоединяют к игле Вереша. Если при этом наблюдается резкое падение давления, то игла расположена правильно. Если давление на мониторе оказывается достаточно высоким (8 – 10 мм рт.ст.), то игла находится не в свободной брюшной полости. В последнем случае пункцию следует повторить либо использовать открытый способ наложения пневмоперитонеума.

Если больной перенес ранее оперативные вмешательства на брюшной полости, то точку для пункции иглой Вереша необходимо выбрать в месте, максимально удаленном от рубца. Например, в левой или правой подвздошной области, в подреберной области.

Наложение пневмоперитонеума можно производить при пункции передней брюшной стенки с помощью троакара. Используют специальные видеотроакары типа “Visiport”, позволяющие под контролем зрения проходить сквозь толщу передней брюшной стенки. Троакар вводят по Z-образной траектории (рис.25), что препятствует развитию грыжи в зоне введения троакара и уменьшает опасность повреждения внутренних органов. Для снижения опасности повреждения кишечника острым концом троакара хирург одной рукой приподнимает брюшную полость, а второй выполняет вращательные движения, послойно проходя различные слои передней брюшной стенки. Тем не менее, надо отметить, что прямая пункция передней брюшной стенки с помощью троакара достаточно опасна, так как может привести к серьезным повреждениям внутренних органов.

Рис.25. Направление введения троакара

Чтобы полностью исключить опасность повреждения внутренних органов при наложении пневмоперитонеума нередко используют открытый способ введения первого троакара. Для этого рассекают кожу и подкожную основу до апоневроза, и захватывают последний зажимами Микулича. Затем на апоневроз накладывают кисетный шов, с помощью которого создают герметичность между брюшной стенкой и введенным троакаром. Апоневроз рассекают скальпелем в центре шва, разводят мышцы, захватывают зажимами Микулича париетальную брюшину и под контролем зрения рассекают брюшину. Через отверстие в брюшине хирург вводит палец в брюшную полость и убеждается, что в этой зоне не подпаяны петли кишечника и только после этого вводят в брюшную полость троакар диаметром 10 мм, вокруг которого затягивают кисетный шов и начинают инсуффляцию газа.

Для предотвращения утечки газа в месте введения первого троакара можно использовать специальные троакары Хассона. Они имеют корпус в виде цилиндрического конуса и специальные приспособления для фиксации к передней брюшной стенке.

Метод открытой лапароскопии имеет целый ряд преимуществ и в ряде клиник Северной Америки применяется как стандартная. Метод позволяет предотвратить повреждение внутренних органов, крупных сосудов, избежать предбрюшинной инсуффляции, подкожной эмфиземы и газовой эмболии. К недостаткам метода можно отнести большую вероятность раневой инфекции, а также риск образования грыж вследствие рассечения тканей передней брюшной стенки.

Второй, третий троакары вводят обязательно под контролем лапароскопа, поэтому опасность повреждения внутренних органов значительно меньше.

После введения первого троакара в брюшную полость начинают инсуффляцию углекислого газа вначале медленно со скоростью 1 л/мин., а затем более быстрыми темпами до создания оптимального давления в брюшной полости. В настоящее время оптимальным считается давление газа в брюшной полости 10 – 12 мм рт.ст. Современные инсуффляторы автоматически поддерживают давление в брюшной полости в заданном режиме. Подъем давления выше 16 мм рт.ст. может привести к опасным осложнениям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызывая сдавление нижней полой вены с нарушением венозного кровотока, к нарушению сердечной деятельности, снижение минутного объема сердца и сердечного индекса, сдавление легких при поднятии диафрагмы с уменьшением остаточной емкости. Неконтролируемый подъем внутрибрюшного давления может наблюдаться при поломке инсуффлятора, поэтому необходимо следить за исправностью оборудования.