Лапароскопическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв

Лечение перфоративных гастродуоденальных язв представляет собой трудную задачу в неотложной хирургии, поскольку они всегда сопровождаются разлитым перитонитом.

Лапароскопическое лечение перфоративных язв состоит в ушивании самой перфоративной язвы и тщательном перитонеальном лаваже брюшной полости с последующим адекватным ее дренированием.

Мы произвели 12 ушиваний перфоративных язв, из них 8 в сочетании с операцией Тaylor. Возможность проведения лапароскопической операции определяется следующими критериями:

1. время с момента перфорации язвы не более 6 – 8 час.;

2. отсутствие признаков выраженного перитонита;

3. размеры перфорационного отверстия не более 5 – 8 мм.;

4. больной ранее не был оперирован по поводу язвенной болезни и у него отсутствует выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, особенно вокруг двенадцатиперстной кишки и желудка;

5. хирург в совершенстве владеет техникой лапароскопического наложения швов;

6. язвенная болезнь не осложнена суб– или декомпенсированным стенозом;

7. отсутствие множественных язв;

8. отсутствие кровоточащих язв.

Для уточнения диагноза кроме рентгенологического исследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении), в ряде случаев целесообразно производить фиброгастроскопическое исследование желудка для определения эндоскопической картины язвенного процесса, размеров язвы, выявления множественных язв и наличия стеноза.

Оперативное лапароскопическое пособие состоит из нескольких этапов. Положение больного на операционном столе должно быть с приподнятой верхней половиной туловища. Операцию проводят с использованием 4 троакаров, положение которых указано на рис.120.

После создания пневмоперитонеума в брюшной полости (12-15 мм рт.ст.) производят аспирацию содержимого брюшной полости с дальнейшей визуализацией язвенного рубца и места перфорации. При отсутствии выраженного перитонита тщательно обследуют область перфорации и определяют степень выраженности отека желудка либо двенадцатиперстной кишки и окружающих тканей для решения вопроса о выборе методики закрытия перфоративного отверстия. Возможно либо простое ушивание перфоративного отверстия, либо тампонада его сальником. Если диаметр перфоративного отверстия не более 5 мм и нет выраженного воспалительного отека окружающих тканей, на область перфорации накладывают несколько трансмуральных швов в поперечном направлении с использованием лыжеобразных эндоскопических атравматических игл с полисорбом, викрилом 3-0 или другим аналогичным шовным материалом. Применяют интракорпоральное завязывание наложенных швов Экстракорпоральное завязывание швов может привести к прорезыванию тканей шовным материалом из–за повышенного натяжения нити при ее тракции.

Для лучшей герметизации перфоративного отверстия на линию швов наносят фибриновый клей “Tissucol”.

Если вокруг перфоративного отверстия имеется выраженный воспалительный процесс целесообразно укрыть линию швов сальником (рис.121). При этом после наложения швов концы нитей не срезают, а подводят прядь сальника и подвязывают ее к линии швов.

При выраженном воспалительном процессе, когда возникают технические сложности при наложении швов на перфоративное отверстие из–за их прорезывания следует применить методику укрытия перфоративного отверстия сальником. Для этого выкраивают прядь сальника на сосудистой ножке и накладывают 2 – 3 трансмуральных шва на линию перфорации и сальник. При затягивании швов происходит закрытие перфоративного отверстия сальником (рис.122).

При наличии большого перфоративного отверстия (диаметром от 5 до 8 мм) и выраженного перифокального воспаления мы выкраивали прядь сальника как описано выше, с последующей тампонадой перфоративного отверстия сальником и наложением 4 – 5 серозно–мышечных на кишку по периметру язвы с интракорпоральным их лигированием.

После ушивания перфоративного отверстия следует проверить герметичность швов. Для этого через назогастральный зонд в желудок вводят окрашенную жидкость и тщательно наблюдают за ушитым перфоративным отверстием.

У 8 больных ушивание перфоративной язвы мы дополнили операцией Тaylor (задней стволовой ваготомией в сочетании с передней серомиотомией) по описанной ранее методике.

Оперативное пособие мы заканчивали перитонеальным лаважем, вводя 10 – 12 л антисептического раствора и тщательно аспирируя экссудативный выпот и антисептический раствор, многократно измененяя положение больного на операционном столе, придавая ему положения Тренделенбурга, с последующим введением через 10-миллиметровый троакар в правом подреберьи силиконового дренажа в подпеченочное пространство.

Операция длилась 60-70 мин. при ушивании перфоративных язв и 90 –120 мин. при сочетании ушивания язвы с операцией Тaylor. К открытой лапаротомии мы не прибегали. Лапаротомию необходимо применять при наличии большого перфоративного отверстия (диаметром более 8 – 10 мм), стеноза и выраженного воспалительного процесса, когда происходит прорезывание швов, при кровотечении из язвы или выявлении другой сочетанной патологии (острый холецистит).

Послеоперационный период протекал так же, как у больных, оперированных традиционным способом.

В послеоперационный период все больные получали курс Н₂-блокаторов гистаминовых рецепторов или блокаторов протонной помпы с антибиотиками для эрадикации Helicobacter pylori. Ранние отдаленные результаты изучены нами у 8 больных через 1 год. Рецидивов язвенной болезни у них не отмечено.