Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии

Глава 1 История развития эндохирургии Лапароскопия

Первые публикации о технике лапароскопии принадлежат шведскому исследователю Jakobеns (1901) и немецкому ученомум Kelling (1902). В своем первом руководстве по лапароскопии Kelling (1902) описал технику визуального обследования органов брюшной полости у собак с помощью цистоскопа после создания пневмоперитонеума путем введения в брюшную полость фильтрованного воздуха. Jakobеns описывает альтернативную технику, использованную им в клинике. Он использовал лапароскопию с помощью цистоскопа без создания пневмоперитонеума. Несмотря на то что техника, наиболее приближенная к современной лапароскопии была применена Kelling в эксперименте на собаках, Jakobens впервые использовал лапароскопию в клинике. Учитывая это, можно считать, что метод лапароскопии одновременно зародился в Германии и Швеции благодаря усилиям этих двух выдающихся ученых.

Русский ученый Д.О.Отт – профессор–гинеколог из Санкт–Петербурга, в 1901 г. описал процедуру, названную им вентроскопией. Он осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало.

Следующим значительным этапом в развитии лапароскопии было использование немецким ученым Kalk для исследования печени и желчевыводящих путей лапароскопа со скошенной оптикой с углом зрения 45–50 по отношению к оптической оси лапароскопа. Применение такой техники улучшает обзор органов брюшной полости благодаря вращению лапароскопа вокруг рассматриваемого объекта. Kalk является автором множества лапароскопических инструментов. Благодаря его работам лапароскопия из чисто диагностической процедуры превратилась в лечебную оперативную технику. Kalk выполнил лечебно – диагностическую лапароскопию более чем у 2000 больных и получил впечатляющие результаты, которые он описал в своей монографии в 1951 г.

Fevers (1933) описал результаты лапароскопических исследований у 50 пациентов. Он первым использовал для создания пневмоперитонеума не воздух, а кислород или углекислый газ.

Следующим значительным достижением в развитии лапароскопии было изобретение венгерским хирургом Veress в 1938 г. специальной иглы для безопасного создания пневмоперитонеума. Внутри иглы располагается тупой стилет на пружине, который автоматически отталкивает полые органы при прокалывании брюшной стенки. Такая игла с небольшими изменениями используется для создания пневмоперитонеума и в современной лапароскопической хирургии.

В 1934 г. американский терапевт Ruddock впервые осуществил лапароскопическую биопсию подключенными к монополярному коагулятору биопсийными щипцами. Он же разработал основные принципы диагностической лапароскопии.

Лапароскопическая электрокоагуляция маточных труб для стерилизации с использованием высокочастотной монополярной электрокоагуляции была впервые произведена Bosch в 1936 г. в Германии. Bosch применял в этих целях электрокоагулятор мощностью 100 Вт. В 1941 г. в США Power и Barnes применили электрогенератор с максимальной мощностью 350 Вт. Однако использование монополярной электрокоагуляции маточных труб высокой мощности привело к увеличению числа интра– и послеоперационных осложнений, повышению летальности, что связано со значительными ожогами смежных тканей. Это заставило вернуться к старой технике перевязки маточных труб лигатурой.

Совершенствование этих методик, а также изобретение биполярной электрокоагуляции привели к тому, что с 1966 г. Wittmoser начал применять биполярную коагуляцию при торакоскопических операциях. Несколько позже Fikentscher и Semm (1971), Corson и соавторы (1973), Rioux и Cboutin (1974) применили методику биполярной электрокоагуляции при лапароскопических операциях.

Лапароскопическая хирургия в современном виде была предложена Кильской школой хирургов (Германия), возглавляемой Semm. Базовые инструменты, а также коагуляторы и электрохирургические крючки были также разработаны в этом центре. Semm первым внес в существующую систему создания пневмоперитонеума существенные изменения, приведшие к созданию современного инсуффлятора, позволяющие изменять поток подаваемого газа и поддерживать строго заданное давление в брюшной полости. Он явился также пионером в применении различных методик лапароскопической диссекции тканей, а также лигирования сосудов и тканей как интра–, так и экстракорпорально.

Немецкий гинеколог Semm разработал современные принципы оперативной пельвиоскопии. Он изобрел шовную петлю (петля Редера, ранее используемая при тонзиллэктомии) для перевязки сосудов и других структур, специальный инструмент для опускания шовного узла в брюшную полость. Semm усовершенствовал методики завязывания интра– и экстракорпоральных узлов, разработал комплект иглодержателей и других лапароскопических инструментов. Предложил следующие операции: микрохирургическая пластика маточных труб при внематочной беременности, пересечение маточных труб путем электрокоагуляции, сальпингостомия, сальпинголизис, фимбриолизис, удаление яичника, лапароскопическое ушивание ранений кишечника, коагуляция эндометриоидных имплантатов, ушивание перфорации матки, а также различные методы гистерэктомий. В 1983 г. Semm впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию.

В то время как лапароскопия успешно внедрялась в гинекологии, появлялись лишь единичные работы по применению этого метода в хирургической практике. Вначале лапароскопию использовали для изучения патологии печени и желчевыводящих путей. Большой вклад в развитие лапароскопических методов исследования при патологии печени и других органов брюшной полости внесли Kalk, Wannogot, Beck, Henning в Германии, Berci и Boyee – в США, Cuchieri – в Великобритании. Благодаря работам этих выдающихся исследователей стали очевидными преимущества лапароскопических методов обследования печени, взятия материала для биопсий перед другими существующими методами.

Одним из самых больших популяризаторов лапароскопии был Berci из Лос–Анжелеса. Он первым внедрил лапароскопию в ургентную хирургию для уточнения диагноза при острой хирургической патологии и травме внутренних органов. Благодаря работам группы хирургов под руководством Cuchieri (Великобритания) и Berci (США) в середине 80–х годов было доказано преимущество лапароскопических методик для выполнения лаважа брюшной полости, последующего динамического наблюдения за состоянием органов брюшной полости и определения показаний для повторных вмешательств.

Применение лапароскопии для диагностики онкологических заболеваний и степени их распространения было обосновано благодаря исследованиям Pergola и соавторов, Etienne и соавторов, Delavierre и соавторов (Франция), Canorri и соавторов, Spinelli и соавторов (Италия), Сотникова и соавторов, Березова и соавторов, Никоры и соавторов (СССР), Cuchieri и соавторов, Gross и соавторов, (Великобритания), Devita, Yaisford, Sugarbacker и Lightdale (США).

Лапароскопическое удаление конкрементов из желчного пузыря впервые было произведено в эксперименте на животных, у которых была смоделирована желчнокаменная болезнь, Frimberger и соавторами 1979 г. в Германии. Впоследствии в эксперименте на животных была разработана техника безопасной лапароскопической холецистэктомии через несколько точек с применением соответствующих инструментов (устройство для фиксации троакаров, устройство для защиты полых органов от повреждения при установке троакаров).

Этот метод был впоследствии модифицирован и применен в клинике El Ghany и соавторами. В течение некоторого периода времени чрескожный метод удаления конкрементов широко применялся в нескольких центрах Европы и Северной Америки, однако он выполнял операцию под рентгенологическим контролем (Keller и соавторы, 1987, Cop, 1988).

Экспериментальная лапароскопическая хирургия желчнвыводящих путей получила свое развитие благодаря исседованиям Cuchieri в клинике Dunclee в Шотландии и El Ghany в 1985 г. Эти исследования включали разработку лапароскопической методики лигирования пузырного протока, холецистостомию, а также выделение желчного пузыря из своего ложа. В результате была разработана методика лапароскопической холецистэктомии, примененная впервые на свиньях Nathanson и Сuchieri в 1987 г., а также Ko и соавторами в 1988 г.

В 1985 г. хирург Muehe из Боблингена, используя модифицированный оптический ректоскоп и инсуфвляцию углекислого газа произвел холецистэктомию у пациентов через единственный троакар. Наиболее близкую к современной мультитроакарной методике лапароскопическую холецистэктомию у пациентов с желчнокаменной болезнью с использованием стандартного лапароскопического оборудования с инсуффляцией углекислого газа для создания пневмоперитонеума произвел хирург Mouret из Лиона в 1987 г.

В дальнейшем почти одновременно появились многочисленные публикации ведущих хирургов мира, которые выполнили лапароскопическую холецистэктомию с использованием стандартной мультитроакарной методики и оборудования ( Dubois и соавт, 1989, Perrisat из Бордеа, Reddick и соавторы из Нейшвила, Cuchieri и Nathonson из Данди, Berci из Лос–Анжелеса. Начиная с этого периода методика этой операции начала широко внедряться во всем мире.

Успешное внедрение лапароскопической холецистэктомии, а также преимущества ее по сравнению с традиционной операцией явились стимулом к развитию и внедрению других операций в лапароскопической хирургии.

Лапароскопические операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки впервые выполнили в 1989 г. французский хирург Mоuiel и американский хирург Namir Kathouda. Ими предложена задняя стволовая ваготомия и передняя серомиотомия. Антирефлюксная операция Ниссена при лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса впервые была выполнена в 1994 г. бельгийским хирургом Dallemagne. Хирурги из Сингапура Goh и Kum в 1992 г. произвели лапароскопическую резекцию 2/3 желудка по Бильрот–II.

Лапароскопические операции на толстой кишке начали выполнять с 1990 г., когда Jacobs выполнил правостороннюю гемиколэктомию с наложением внебрюшинного анастомоза. В 1991 г. американские хирурги Fowler и White произвели левостороннюю гемиколэктомию под лапароскопическим контролем. Franklin (1990–1992) разработал методику наложения лапароскопического ручного и аппаратного толстокишечного анастомоза под лапароскопическим контролем.

Первую лапароскопическую холецистэктомию в России выполнил Ю.И.Галлингер в 1991 г. Широкое распространение лапароскопические операции получили в клиниках Москвы, Казани, Санкт–Петербурга благодаря работам Ю.И.Галингера, А.С.Балалыкина, Е.И.Сигала, И.В.Федорова, О.Э.Луцевича, А.Е.Борисова, В.П.Сажена и др.