16. Лікувально-евакуаційне забезпечення і види медичної допомоги постраждалим

в надзвичайних ситуаціях

В районі катастрофи чи стихійного лиха умови для надання постраждалим медичної допомоги в повному обсязі та їх лікування практично завжди відсутні, а медичного перелому і розміщених по близкості лікувально-профілактичних закладів недостатньо. Тому в системі лікувально-евакуаційного забезпечення виділяють чотири види медичної допомоги постраждалим:

- перша медична допомога (в очазі, районі лиха);

- перша лікарська допомога (на межі очата, в районі лиха);

- кваліфікована медична допомога;

- спеціалізована (в районі катастрофи, лиха, в рухомих і стаціонарних лікувальних закладах).

17-18. Загальна характеристика щелепно-лицевих апаратів. Класифікація

До комбінованих відносяться апарати, які мають декілька призначень, наприклад закріплення відламків щелепи і формування протезного ложа або заміщення дефекту щелепної кістки і одночасно формування шкірного клаптя.

Розподіл апаратів по місцю фіксації. Деякі автори ділять апарати для лікування пошкоджень щелеп на внутрішньоротові, позаротові та внутришньоротові. До внутрішньоротових відносяться апарати, які прикріплені до зубів або прилеглі до поверхні слизової оболонки порожнини рота, до позаротових — прилеглі до поверхні покривних тканин зовні порожнини рота (підборідна праща з головною пов'язкою або позаротові кісткові та внутрішньокісткові шини для закріплення відламків щелепи), до внутрішьоротових - апарати, одна частина яких фіксована всередині, а інша зовні порожнини рота.

У свою чергу внутрішньоротові шини діляться на однощелепні та двощелепні. Перші незалежно від своєї функції розташовуються лише в межах однієї щелепи і не перешкоджають рухам нижньої щелепи. Двощелепні апарати накладають одночасно на верхню і нижню щелепи. Їх застосування розраховано на фіксацію обох щелеп при зімкнутих зубах.

Розподіл апаратів по лікувальному призначенню. По лікувальному призначенню ортопедичні апарати діляться на основні та допоміжні. Основними є шини, які фіксують і виправляють. Вони застосуються при пошкодженнях і деформаціях щелеп та мають самостійне лікувальне значення. До них можна віднести і заміщуючи апарати, за допомогою яких зникають дефекти зубного ряду, щелепи і частин лиця, оскільки більшість з них сприяє відновленню функції органу (жування, мови та ін.). Допоміжними є апарати, які служать для успішного виконання шкірянопластичних або кістковопластичних операцій. В цих випадках основним видом лікувальної допомоги буде оперативне втручання, а допоміжним — ортопедичне (фіксуючі апарати при кістковій пластиці, формуючі апарати при пластиці лиця, захисна піднебінна пластика при пластиці піднебіння та ін).

Розподіл апаратів по конструкції. По конструкції ортопедичні апарати і шини діляться на стандартні та індивідуальні. До перших відносять підборідну пращу, яку застосовують як тимчасову міру для полегшення транспортування хворого. Індивідуальні шини можуть бути простої та складної конструкції. Перші (дротяні) вигинають безпосередньо при хворому і закріплюють на зубах. Другі, складніші (пластинкові, ковпачкові та ін.), можуть бути виготовлені в зубопротезній лабораторії.

В деяких випадках з самого початку лікування застосовують постійні апарати — знімні та незнімні шини (протези), які спочатку слугують для закріплення відламків щелепи і залишаються в роті як протез після зрощення відламків.

Ортопедичні апарати складаються з двох частин — опорної і діючої. Опорною частиною є коронки, капи, кільця, дротяні дуги, знімні пластинки, головні шапочки та ін. Діюча частина апарату — гумові кільця, лігатури, пружна скоба та ін. Активна частина апарату може бути безперервно діючою (гумова тяга) і переривистою, діючої після активації (гвинт, похила площина). Витяжка і закріплення кісткових відламків можуть бути здійснені також шляхом додавання тяги безпосередньо до щелепної кістки (так звана скелетна витяжка), причому опорною частиною слугує головна гіпсова пов'язка з металевим стрижнем. Витяжку кісткового відламка проводять за допомогою еластичної тяги, прикріпленої одним кінцем до відламка щелепи за допомогою дротяної лігатури, а іншим — до металевого стрижня головної гіпсової пов'язки.

19-20 Транспортні шини. Показання до застосування. 20. Конструктівні особливості шин в залежності від перелому щелепи та топографії лінії перелому

У військовий час при лікуванні поранених в щелепно-лицьову ділянку широко застосовують транспортні шини, а іноді лігатурні пов'язки. З транспортних шин найзручнішою є жорстка праща підборіддя. Вона складається з головної пов'язки з бічними валиками, підборідної пращі з пластмаси та гумової тяги (по 2—3 на кожній стороні). Стандартні транспортні шини промислового виготовлення: тверда шина-праща Ентіна, шина-ложка Лімберга, дощечка Лімберга, шина Васильєва.

Мал.1. Проста підборідно- Мал.2. Примітивна іммобілізація

тім’яна пов’язка уламків верхньої щелепи

Мал. 3. Транспортна іммобілізація при переломах щелеп

Найдоступнішими і простими методами тимчасової фіксації відлам­ків є кругова бинтова тім'яно-підборідна пов'язка. Кругові тури бинта, що проходять через підборіддя і тім'яні кістки, не дозволяють відлам­кам зміщуватися під час транспортування хворого. З цією метою можна використовувати сітчастий еластичний бинт. При переломах нижньої щелепи пов'язка фіксує відламки до неушкодженої верхньої щелепи. При переломах двох щелеп пов'язка підтримує і запобігає зміщенню відламків ушкоджених щелеп, тим самим значно обмежуючи їхню рухо­мість (мал. 4).

Мал.4. Підборідно тім’яна пов’язка

При ізольованих переломах верхньої щелепи найпрості­шою є пов'язка із застосуванням підручних засобів (олівець, шпатель та ін.), що утримує відламки верхньої щелепи.

Ще краще цю роль виконують стан­дартні пращеподібні пов'язки, зокрема, стандартна пращеподібна пов'язка, запро­понована Д. А. Ентіним, що складається із жорсткої підборідної пращі й опорної без­розмірної шапочки. Остання має три пари петель (мал.5., 6).

Мал.5. Пращоподібна пов’язка Д.А.Ентіна

Мал. 6. Тверда підборідна праща Д.А.Ентіна

Під петлями розташовані скатерчасті кишені для ватних вкладок, що дозволяють відвести гумові кільця від набряклих тканин обличчя і запобігти їх травмі. Шапочку на­кладають так, щоб вона щільно охоплювала потиличний горбок, а лишки її були зав’язані на лобі. Жорстку підборідну пращу покривають марлевим тампоном так, щоб він перекривав краї пращі по всьому її периметру, що запобі­гає безпосередньому жорсткому здавленню набряклих тканин, а також може служити захисною пов'язкою при ушкодженні шкірних покривів підборідної ділянки. Залежно від кількості пар гумових кілець, що ви­користовуються в пов'язці, праща може утримувати відламки без тиску або тиснути на них. При переломах нижньої щелепи за зубним рядом або при переломі верхньої щелепи стандартну пов'язку можна наклас­ти з використанням трьох пар гумових кілець (як стискну). При переломах нижньої щелепи в межах зубного ряду підборідну пращу Д. А, Ентіна слід накладати лише для підтримки відламків. Надмірний тиск на зміщені відламки призведе до ще більшого їх зміщення з небезпекою розвитку асфіксії. Однак такий диференційований підхід можливий лише у спеціалізовано­му відділенні, де є хірург-стоматолог. Неспеціалістам рекоменду­ють накладати стандартну праще-подібну пов'язку як підтримуючу.

Простіша, але не менш надійна як засіб транспортної іммобілізації м’яка підборідна праща Померанцевої-Урбанської (мал.7).

Мал.7. Пращоподібна пов’язка Померанцевої-Урбанської (підборідна праща)

Підборідна частина її виготовлена з декількох шарів полотна або бязі, проміжна представлена двома ши­рокими гумками (галантерейними), які переходять у периферичний від­діл пов'язки, зробленої з того самого матеріалу, що й підборідна частина. Останній має шнурівку, що дозволяє регулювати ступінь натягнення гумо­вих смуг пращі. Ця пов'язка зручна для хворих, проста у використанні і забезпечує добру фіксацію відламків.

Транспортні пов'язки і праща мо­жуть накладатися з тиском (стискні) і без тиску (підтримуючі).

Стискні пов'язки показані в та­ких випадках:

а) для зупинки кровотеч;

б) при всіх переломах верхньої щелепи зі збереженням кількості зубів, які дозволяють поставити відламки у правильну артикуляцію;

в) при переломах нижньої щелепи за межами зубної дуги.

При всіх інших переломах нижньої щелепи накладання стискних пов'язок протипоказане, для уникнення асфіксії. Основним їх призна­ченням є утримання масивних відвислих клаптів м'яких тжанин і від­ламків у стані спокою, що важливо при транспортуванні.

21. Основні недоліки шин Ускладнення тимчасового шинування і причини, що сприяють їх виникненню

Ускладнення	Ускладнення тимчасового шинування
1. Болі і загострення клінічних симптомів пародонтиту	1. Не виконано вибіркове пришліфовування 2. Зсув рухомих зубів в процесі шинування 3. Завищені оклюзійні контакти в дідянці шини 4. Подразнення ясен низько розміщеною шиною 5. Непереносимість матеріалу шини або одного з його компонентів 6. Відсутність належного догляду за порожниною рота
2. Пульпіт	1. Не виконано електротестування пульпи перед шинуванням 2. Препарування борозенки на зубах під водним охолодженням 3. Недооцінка показників електротестера при наявності великих пломб на шинованих зубах, особливо з композитів 4. Випадкове вскриття порожнини зуба в процесі препарування борозни 5. Наявність безсимптомного карієсу під пломбою шініруемому зуба 6. Тривала гіперестезія зашинованих зубів, не знімна консервативними методами
3. Гіперестезія зубів	1. Проведена напередодні професійна гігієна порожнини рота 2. Помилки в роботі з адгезивами і композитами 3. Початкове запалення пульпи 4. Хірургічні операції на пародонті
4. Перелом шини	1. Деформація шини в процесі полімеризації 2. Завищений оклюзійний контакт 3. Перегрів шини в процесі шинування, полірування 4. Вплив грубої механічної травми
5. Неестетичність шини	1. Непрофесійно виконана робота 2. Погана гігієна порожнини рота 3. Куріння, часте вживання кави, міцного чаю
6. Видалення рухомих зубів під час зняття відбитка при комбінованому або непрямому    виготовленні шини	1. Застосування гіпсу для зняття відбитка 2. Грубі маніпуляції з відбитковою ложкою і масою в порожнині рота 3. Включення в шину зубів, які не підлягають шинування
7. Зміни твердих тканин зубів, включених в шину (пігментація емалі, демінералізація)	1. Мікропідтікання ротової рідини через погану крайову адгезію шини, викликане: • відсутністю адгезиву на протравленій емалі; • поганим поліруванням країв шини; • не використанням фторпротекторов або фотоглазурей, містять фтор, після полірування шини; • переломом шини 2. Каріозні плями на емалі або пломби з крайовим дефектом, залишені під шиною 3. Погана гігієна порожнини рота