5. Групи жувальних м*язів та їх функції в нормі. Механізми рухів нижньої щелепи. Нервово-м*язевий апарат.

М'язи голови поділяються на жувальні і мімічні. Жувальні м'язи: m. masseter — власне жувальний; m. temporalis — скроневий; m. pterygoideus medialis — медіальний крилоподібний; m. pterygoideus lateralis— латеральний крилоподібний; m. mylohyoideus — щелепно-під'язиковий; m.geniohyoideus — підборідно-под'язиковий; venter anterior m. digastricus— переднє черевце двочеревцевого м'яза. При своєму скороченні жувальні м'язи переміщують нижню щелепу в різних напрямах, беручи участь, таким чином, в акті жування, ковтання, звукоутворення, мови. Відповідно до основних напрямів своєї дії жувальні м'язи підрозділяються на три групи: — до першої відносяться м'язи, що опускають нижню щелепу (m. mylohyoideus, m.geniohyoideus, venter anterior m. digastricus); — до другої групи відносяться м’язи, що піднімають нижню щелепу (m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus medialis); — третю групу складає парний латеральний крилоподібний м'яз (m. pterygoideus lateralis). При їх синхронному скороченні нижня щелепа висувається вперед, при односторонньому скороченні м'язу нижня щелепа зміщується в протилежну сторону. Таким чином, м'язи третьої групи забезпечують передні і бічні рухи нижньої щелепи. М'язи, які опускають нижню щелепу. Відкриття рота здійснюється за рахунок скорочення м'язів, що знаходяться нижче за під'язикову кістку, в той час, коли її положення фіксується м'язами, лежачими вище даної кістки. М’язи, що опускають нижню щелепу утворюють дно порожнини рота. Унаслідок того, що вони мають дві рухомі точки прикріплення, утворене ними дно порожнини рота здатне до великої амплітуди екскурсій, зменшуючої або збільшуючої об'єм порожнини рота, що важливе для переміщення харчової грудки або рідини і здійснення акту ковтання. Основу дна порожнини рота (diaphragma oris) складають два однойменні щелепно-під’язикові м'язи (m. mylohyoideus), зєднані фіброзним швом. Широкими проксимальними кінцями ці м'язи прикріплені до внутрішньої поверхні тіла нижньої щелепи, по щелепно-під'язикових лініях, від останніх молярів до середини підборіддя. Дистальними поверхнями м'яз прикріплюється до під'язикової кістки. Подборідно-під’язикові м'язи своїми проксимальними кінцями прикріпляються до підборідної ості (spina mentalis) на внутрішній поверхні підборіддя. Дистальні закінчення виводяться на передню поверхню тіла під'язикової кістки. Передні черевця двочеревних м'язів (venter anterior m. digastricus) починаються від сухожильної перемички між переднім і заднім черевцем, яка прикріпляється до під'язикової кістки. Своїмпроксимальним кінцем ця частина м'язу прикріплена до двосторонньої западини, розташованої латерально від ості підборіддя. М'язи, які піднімають нижню щелепу. Власне жувальний м'яз (m. masseter) складається з двох частин. Поверхневі пучки мають косий напрям, починаючись від виличного відростка верхньої щелепи і виличної дуги. Пучки глибокої частини йдуть більш прямовисно і починаються від виличної кістки і глибокого листка скроневої фасції. Рухомий кінець жувального м'яза прикріпляється до жувальної горбистості кута нижньої щелепи. При двосторонньому скороченні обох жувальних м'язів нижня щелепа піднімається вгору, при односторонньому скороченні — назовні на стороні м'язу, що скоротився. Скроневий м'яз (m. temporalis) фіксований трьома пучками, заповнює скроневу ямку. Волокна передніх пучків нахилені вперед, середні розташовуються вертикально, а задні мають потиличний нахил. Могутнє сухожилля м'язу проходить в середину від виличної дуги і прикріплюється до вінцевого відростка нижньої щелепи. При скороченні всіх пучків м'язу піднімається опущена нижня щелепа, при скороченні задніх пучків висунута вперед нижня щелепа повертається назад або з центрального положення переводиться в заднє. Медіальний крилоподібний м'яз (m. pterygoideus medialis) починається від крилоподібної ямки основної кістки, прямує назад і вниз, прикріпляючись до крилоподібної горбистості на внутрішній поверхні кута нижньої щелепи. При односторонньому скороченні м'язу нижня щелепа зміщується убік, протилежну скороченню, при двосторонньому скороченні — висуває вперед і піднімає опущену нижню щелепу. Всі м'язи даної групи є синергістами, основна дія яких має рівнодійну, спрямовану догори. М'язи, що висувають нижню щелепу. Висунення нижньої щелепи відбувається при напрузі двох латеральних крилоподібних м'язів. Цей м'яз починається двома головками — верхньою і нижньою. Верхня головка м'язу бере початок від великого крила основної кістки і прикріплюється до суглобової сумки і міжсуглобового хрящового диску скронево-нижньощелепного суглоба. Нижня головка починається від зовнішньої пластинки крилоподібного відростка основної кістки і, прямуючи назад, прикріплюється до шийки суглобового відростка. М'яз при скороченні зміщує нижню щелепу в протилежну сторону. При двосторонньому скороченні м'язи висувають нижню щелепу вперед. Взаємний антагонізм і синергізм вищеназваних м'язів сприяє можливості плавних раціональних рухів нижньої щелепи, необхідних для жування і мови.

6.Механізм зміщення відламків при переломах верхньої щелепи

І.Г.Лукомський визначає три групи преломів верхньої щелепи, в залежності від локалізації:

1) перелом альвеолярного паростку;

2) перелом суборбітальний на рівні носа і гайморових пазух;

3) перелом орбітальний або суббазальний на рівні кісток носа, орбіти та основної кістки черепа.

Якщо говорити про травматичні переломи, то вони виникають в тих випадках, коли сила механічної дії перевищує міцність структури кісткової тканини.

При переломах верхньої щелепи кісткові уламки в основному піддаються зміщенню під дією сили і напрямку травмую чого фактора. Крім того, на зміщення впливає вага уламків, що обумовлено характером перелому. А саме, його відривом від лицевого скелета та основи черепа, а також тиском крововиливу у місці перелому (гематома). Не треба також виключати м’язевий фактор, а саме дію тяги медіальних крилоподібних м’язів на задні ділянки кісткових фрагментів верхньої щелепи.

Невогнепальні переломи верхньої щелепи відносяться до найбільш тяжких пошкоджень. Це обумовлено тим, що верхня щелепа поєднана з багатьма кістками лицевого черепа та мозкового черепа. Тому травма верхньої щелепи супроводжується травмою кровоносних судин та нервів, головного мозку, органу зору та слуху. Переломи верхньої щелепи виникають у типових «слабких місцях» за Ле Фором.

Ле Фор І – лінія перелому проходить в горизонтальному напрямку над альвеолярним паростком. При цьому виді перелому відбувається відрив альвеолярного паростка разом з частиною тіла щелепи і твердим піднебінням.

Ле Фор ІІ – лінія перелому проходить через перенісся та медіальний край обох зіниць, нижньозіничну щілину та виличні відростки, потім через крилоподібні відростки основної кістки і носову перетинку, т.ч. відбувається відлом всієї верхньої щелепи.

Ле Фор ІІІ – лінія перелому проходить через перенісся, медіальні стінки зіниць, нижньозіничну щілину, латеральні стінки зіниць, скулові дуги та крилоподібні відростки основної кістки, т.ч. відбувається відлом верхньої щелепи разом зі скуловими кістками.

7-10. Механізм зміщення відламків при переломах нижньої щелепи

Середній перелом з лінійним розривом нижньої щелепи в підборідковій ділянці. Якщо лінія перелому поперечна, то вертикального зміщення уламків не відбувається, так як кожний з уламків залишається зв’язаним з двома групами м’язів, що піднімають та опускають щелепу. Таким чином рівновага не порушується і уламки не зміщуються.

Вертикальне зміщення одного з уламків може бути спричиненим іншими чинниками, не пов’язаними з м’язевою тягою. При серединному переломі спостерігається незначне горизонтальне зміщення уламків під кутом, особливо коли лінія перелому коса або поряд лінії перелому відсутні зуби. Спостерігається звуження або розширення щелепної дуги, але частіше звуження. Через ізольовану дію щелепно-під’язичного м’яза на кожний з уламків – вони зміщуються в язичний бік. Змикання зубів порушується: змикаються лише нижні щічні бугри з верхніми піднебінними при звуженні або нижні язичні з верхніми щічними при розширенні щелепи.

При косій лінії серединного перелому лінія перелому на альвеолярному паростку проходить не між центральними різцями, а по краю щелепи на рівні ікла. В цьому випадку відбувається вертикальне зміщення уламків, так як підборідково-під’язиковий та двочеревкові м’язи залишаються прикріпленими тільки до одного з уламків, який зміщується вниз.

При боковому переломі на рівні ікла та премолярів, як правило, виникає вертикальне зміщення великого відломка вниз через тягу м’язів, що опускають нижню щелепу, а малого уламка – до гори через тягу м’язів, що піднімають щелепу. Вертикальне зміщення супроводжується також обертаннями суглобової голівки, що обумовлює зміщення короткого уламка в бік язика. Таке зміщення пов’язане з тягою жувального м’яза по краю зовнішнього кута щелепи з одного боку та тягою щелепнопід’язикового м’яза на рівні щелепно-під’язикової лінії – з другої. Ці м’язи прикріплені до тіла нижньої щелепи не на одному рівні і з різних сторін, тому діють на відломки за принципом пари сил. Суглобова голівка короткого уламка обертається в суглобовій ямці, зовнішній край відламка відхиляється латерально, а альвеолярний паросток та зуби – у бік язика.

Якщо лінія перелому проходить в косому напрямку, наприклад, з боку альвеолярного паростку на рівні молярів, а по краю щелепи на рівні ікла, то зміщення уламків може і не бути, так як косий край коротшого уламка, підтягнутий вгору м’язами, що піднімають нижню щелепу, підтримує більший уламок, перешкоджаючи його зміщенню вниз.

Переломи нижньої щелепи в ділянці кута можуть не супроводжуватись зміщенням уламків, якщо обидва відломка з’єднані волокнами жувального м’яза. Якщо лінія перелому проходить попереду прикріплення жувального м’язу, то відбувається різке зміщення більшого уламка вниз і назад через скорочення м’язів дна порожнини рота і провисання нижньої щелепи обумовлене її вагою. Менший уламок в цьому випадку зміщується вгору, вперед і медіально під дією жувального, скроневого і обох крилоподібних м’язів.

Переломи нижньої щелепи на рівні гілки можуть не спричиняти зміщення уламків, якщо вони смикаються по лінії перелому, але при зсуві одного уламка на інший виникає зміщення по довжині, що призводить до вкорочення гілки. Крім того, відбувається зсув більшого уламка в бік перелому і незначне опускання підборідкової частини щелепи, порушується центральна лінія.

Перелом шийки суглобового паростка нижньої щелепи. При поперечній лінії перелому суглобова голівка зміщується вперед, вверх і до середини відповідно до напрямку та тяги зовнішнього крилоподібного м’яза. Більший уламок, втративши на боці перелому опору у суглобі, зміщується в бік перелому, гілка – вверх, а підборідкова частина – вниз. Змикання зубів порушується у вигляді відкритого прикусу з характерним порушенням центральної лінії – вона зміщується в бік перелому на ширину половини або цілого нижнього різця в залежності від ступеня зміщення більшого уламка щелепи.

При косій або повздовжній лінії перелому може відбутись зміщення голівки назад, а більшого уламка вперед, так як менший уламок давить на нього та відштовхує вперед. Зигзагоподібна лінія перелому може не спричиняти зміщення уламків через вклинення меншого уламка між зубцями більшого.

Двосторонній перелом тіла нижньої щелепи попереду прикріплення жувальних м’язів спричиняє зміщення середнього відломка вперед і вниз, якщо середній відломок ширший губної сторони та вужчий з язичної, і, навпаки, середній відломок зміщується всередину та вниз, якщо він з язичної сторони ширший або таких же розмірів, як уламок з губної сторони. Середній уламок знаходиться під дією тяги м’язів дна порожнини рота, а бокові відламки – під дією групи м’язів-піднімачів. Зміщення середнього уламка всередину та вниз загрожує виникненням асфіксії в зв’язку з западінням язика (дислокаційна асфіксія).

Двосторонній перелом гілок нижньої щелепи при зміщенні відломків по довжині і зсуві один на одного відбувається двостороннє вкорочення гілок, зміщення нижньої щелепи назад і опускання підборіддя.

Змикання зубів має вигляд верхньощелепної прогнатії і відкритого прикусу. Двосторонній перелом в ділянці шийок суглобових голівок може викликати зміщення обох голівок вперед та всередину, а всієї нижньої щелепи назад з опусканням підборіддя. Змикання зубів також буде по типу прогнатії та відкритого прикусу, яке буде більш різко вираженим, ніж при переломі в ділянці гілок.

На відміну від перелому в ділянці шийок при двосторонньому вивиху суглобових голівок вперед нижня щелепа різко висувається вперед, опущена вниз та пружинить, рот відкритий, співвідношення зубів відповідає прогенії в поєднанні з відкритим прикусом, тоді як при переломі шийок нижня щелепа зміщена назад, легко рухома.