81. Протезування після резекції верхньої щелепи.

Даний вид протезування здійснюють у 3 етапи:.

1) виготовлення фіксувальної частини;.

2) виготовлення замісної частини;.

3) виготовлення обтуруючої частини або перетворення тимчасового протеза в постійний.

Безпосереднє протезування у разі однобічної резекції верхньої щелепи включає усі названі вище етапи.

Виготовлення порожнистого замісного протеза має свої особливості. Спочатку знімають відбиток з післяопераційної порожнини "Стенсом" чи еластичним відбитковим матеріалом, який нашаровують на верхню поверхню базису тимчасового протеза. Занурюють відбиток у рідкий гіпс, одержуючи модель порожнини. Розташовують протез на модель, вибурюють частину базису, яка покриває післяопераційну порожнину, вистеляють дно і стінки порожнини до країв отвору (вікна) у базисі тонким шаром швидкотвердіючої пластмаси, а саму порожнину заповнюють дрібним річковим піском. Зовнішню частину ротової порожнини (базис) відновлюють також шаром пластмаси. Після полімеризації пластмаси у стінці порожнини протеза вибурюють отвір, видаляють через нього пісок і закривають швидкотвердіючою пластмасою, отримуючи таким чином порожнисту замісну частину протеза.

Віддалене протезування після загоєння ранової поверхні після резекції верхньої щелепи за Я.М. Збаржем. Після отримання відбитка з верхньої щелепи, що залишилась, відливають модель, виготовляють фіксувальну базисну пластинку, припасовують її у роті і знімають відбиток з верхньої щелепи за допомогою еластичної відбиткової маси, а з нижньої — за допомогою гіпсу. Наступним етапом є відливання моделей і гіпсування їх в оклюдаторі в центральній оклюзії. Далі моделюють з воску замісну частину шляхом нашарування (обтискання) пластинки воску за контуром резекційної порожнини. Після виготовлення з частини воскової базисної пластинки кришки, яка закриватиме вхід у резекційну порожнину, і вилучення її з протеза проводять заміну воскових частин протеза і кришки пластмасовими,їх обробляють, прикріпляють кришку до протеза швидкотвердіючою пластмасою та полірують його.

Протезування у разі двобічної резекції верхньої щелепи за З.Я. Шуром. До резекції щелепи з наступною пластикою шкірою попередньо створюють у товщі м"яких тканин задніх відділів щік заглиблення (ніші), діаметр яких 1 см, глибина 1,5—2 см.

Етапи виготовлення протеза: зняття відбитків, відливання моделей, гіпсування в оклюдаторі загальноприйняті.

На моделі верхньої щелепи зрізають зуби нижче від основи коміркових відростків, моделюють з воску базис з валиками, розміщують штучні зуби за зубним рядом нижньої щелепи. На задній частині базису моделюють пальцеподібні відростки за розміром попередньо створених хірургічним шляхом у м"яких тканинах щік заглибин. Готують овальні чи прямокутні (діаметр 2,5— З мм) дві трубки завдовжки 3 см. Зовнішню (щічну) поверхню протеза в бічних відділах моделюють у вигляді валика. Трубки вплавляють по щічній поверхні базису біля шийок бічних зубів. За внутрішнім розміром трубок із стального нержавіючого дроту підганяють, а потім вигинають внутрішньоротову дугу і припаюють до неї позаротовий стержень. Його розміщують спереду по середній лінії лиця. На лобовій ділянці, на межі з волосяною частиною голови, кінець стержня загинають на 90°. Замінюють восковий шаблон протеза пластмасовим, обробляють і полірують його. Протез фіксують відразу після операції, розміщуючи пальцеподібні відростки в заглибини в щоках за допомогою комбінованого стержня, скріплюючи його верхній кінець лігатурами із стержнями, що йдуть допереду (паралельно) від лобової частини гіпсової головної пов"язки (шапочки). Останню накладають до операції.

За наявності двобічного повного дефекту верхньої щелепи М.З. Міргазизов запропонував використовувати як передню опору протеза залишену шкірнохрящову частину носового ходу, а як задню — частину м"якого піднебіння. У бічних відділах опорними зонами можуть бути порожнини верхньощелепних пазух. У такому разі м"яка обтуруюча частина протеза виготовляється у вигляді грибоподібного відростка. Іноді ці відростки можуть бути з"єднані з базисом за допомогою шарніра, що полегшує розміщення протеза в його ложі. Крім того, можна виготовити протез із двох частин, які розміщують у роті окремо, а потім з"єднують за допомогою спеціальних пристроїв. Додатково для фіксації протеза можна використовувати спіралеподібні пружини.

82. Лицевые протезы - эктопротезы. Лицевые протезы в настоящее время изготовляются редко. Техника хирургического вмешательства на лице и челюстях достигла такого совершенства, что отпадает необходимость возмещения дефектов лица протезами. Однако в тех случаях, когда больные ослаблены и не в состоянии подвергаться многочисленным оперативным вмешательствам, приходится прибегать к лицевому протезированию, которое несомненно является суррогатом. Протезами приходится замещать нос, уши, глаза, губы и другие части лица. Протезы раньше изготовляли из целлулоида, желатины, фарфора, каучука. В настоящее время лицевые протезы изготовляют из пластмассы. Для изготовления протезов лица необходимо иметь маску всего лица. С этой целью больного укладывают в горизонтальном положении, вставляют резиновые трубки в носовые отверстия для дыхания во время закрытия гипсом лица, волосистые части его смазывают вазелином и закрывают полотенцем голову и шею. Затем наливают на лицо слой жидкого гипса толщиной 5 см в следующей последовательности: лоб, глаза, нос, щеки, нижняя часть лица. Когда гипс затвердеет, отнимают оттиск от лица, опускают его в воду на 15 минут и отливают маску лица. На полученной маске моделируют недостающие части воском или пластилином. После моделировки снимают с пластилиновой репродукции гипсовую форму, внутреннюю поверхность которой покрывают расплавленным воском. Восковую форму используют для изготовления протеза. Эту форму приклеивают к маске лица, корригируют ее таким образом, чтобы она гармонировала с общим видом лица, потом отнимают, гипсуют, заменяют воск пластмассой и полимеризируют обычным способом. Для окрашивания пластмассы к полимеру прибавляют красители по следующему рецепту (И. И. Ревзин): На 100 г пудры полимера 0,1 г ультрамарина » 40 » » » 0,1 » крона свинцового » 30 » » » 0,1 » кадмия сернистого красного » 20 » » » 2 » охры Фиксация носа осуществляется следующим образом. Берут очковую оправу, к которой прикрепляют протез посредством металлических зажимов. Можно еще укрепить протез посредством пружины внутри носовых отверстий. При наличии расщелины неба у больного, нуждающегося в протезе носа, протез укрепляют при помощи очковой оправы и соединения протеза с обтуратором. Протез носа с обтуратором соединяют двумя круглыми муфтами, в каждую муфту свободно входят спаянные на одном конце три прутика из нержавеющей стальной проволоки толщиной 0,7—0,8 мм. Такая фиксация лицевого протеза обусловливает также некоторую подвижность его (И. М. Оксман, В. А. Энтелис). Ушную раковину изготовляют следующим образом. Снимают маску всего лица с особым четким отображением области недостающей или деформированной ушной раковины. По этой маске моделируют из воска ушную раковину, соответствующую по форме и размерам ушной раковине противоположной стороны. Одновременно с этим придавливают к наружному слуховому ходу кусок размягченного воска для отображения его рельефа. Затем приклеивают восковую репродукцию ушной раковины к репродукции наружного слухового хода и после тщательной отделки по ней отливают разборную модель из мраморного или другого гипса высокого качества. Затем восковую репродукцию извлекают из гипсовой формы и сохраняют с целью контроля и вторичного использования на случай неудачи. В гипсовую форму вновь наливают расплавленный воск, полученную при этом новую восковую репродукцию гипсуют в кювету и воск заменяют эластичной пластмассой. Укрепляют протез ушной раковины следующим образом. Придаток протеза вводят в естественное отверстие уха для фиксации нижней части протеза, а верхнюю часть его фиксируют посредством пружины, нижний конец которой укрепляют на протезе. Пружину перебрасывают по голове вверх и заканчивают на противоположной стороне головы. Что касается протезов других частей лица, то для их изготовления применяется изложенная методика с некоторой модификацией.

83.

84. Лікування постраждалих з переломами щелеп складається з репозиції та іммобілізації уламків щелеп, а також медикаментозного лікування та фізіотерапії. Репозиція включає зіставлення або переміщення уламків кісток лицьового скелета в правильне положення. Якщо зіставити змістилися відламки одномоментно не вдається, їх репоніруют поступово, протягом декількох діб за допомогою еластичного витягнення. Іммобілізація означає закріплення відламків в правильному положенні на термін, необхідний для їх зрощення (консолідації), т. Е. До утворення кісткової мозолі. У середньому цей термін складає 4-5 тижнів для неускладненого перебігу загоєння перелому верхньої щелепи і одностороннього перелому нижньої щелепи. При двосторонньому переломі нижньої щелепи терміни іммобілізації можуть збільшуватися до 5-6 тижнів. Медикаментозне і физиолечение необхідно для профілактики розвитку ускладнень в період консолідації уламків (антибактеріальні, протизапальні, антигістамінні препарати; медикаменти, що поліпшують реологічні властивості крові та тканинну мікроциркуляцію, імуностимулятори, препарати, що оптимізують остеогенез). Крім того, в обов'язковому порядку вирішується питання про доцільність збереження зубів в щілини перелому та необхідності проведення лікувальних заходів по відношенню до цих зубах. Види консервативних методів іммобілізації уламків щелеп Розрізняють тимчасові методи іммобілізації (у тому числі транспортні) і постійні (лікувальні). Тимчасові методи закріплення відламків щелеп поділяють на: - позаротові (бинтова пов'язка, подбородочная праща, імпровізовані пов'язки з використанням підручних засобів); - внутрішньоротові (методи межчелюстного лигатурного скріплення, різні по конструкції шини-ложки з «вусами»). Постійні (лікувальні) методи іммобілізації поділяють на: - шини внелабораторних виготовлення (індивідуальні назубних шини з металу або іншого матеріалу, стандартні назубних шини); - шини лабораторного виготовлення (зубонаддесневая шина Вебера проста або з похилою площиною, шини Ванкевич і Ванкевич-Степанова, різні назубних капповие апарати, Наддесневой шина Порта). Тимчасова (транспортна) іммобілізація Показання для накладення тимчасової (транспортної) іммобілізації: - відсутність умов для здійснення постійної (лікувальної) іммобілізації і необхідність транспортування потерпілого в спеціалізований медичний заклад; - відсутність спеціалізованих кадрів, які вміють провести постійну іммобілізацію; - нестача часу, необхідного для проведення постійної (лікувальної) іммобілізації. Зазвичай це буває в період ведення бойових дій або за інших надзвичайних ситуаціях (землетрус, аварії з великою кількістю жертв і т. П.), Коли одномоментно відзначається великий потік потерпілих і поранених з травмою; - важке загальносоматичні стан (травматичний шок, кома, внутрішньочерепна гематома та ін.), що є тимчасовим відносним протипоказанням для проведення лікувальної іммобілізації. Тимчасова іммобілізація накладається на строк не більше 3-4 діб (максимальний час, необхідний для транспортування постраждалих в спеціалізований заклад або виклику фахівця до хворого), так як з її допомогою можна домогтися необхідної тривалої нерухомості уламків. У виняткових випадках цей строк подовжується через важке загального стану пацієнта, при якому лікувальна іммобілізація тимчасово протипоказана. Тимчасова іммобілізація може вироблятися як поза лікувальним закладом, так і в спеціалізованій клініці. Якщо вона накладається на час транспортування потерпілого в медустанову, то носить назву «транспортна». Зазвичай тимчасова іммобілізація накладається молодшим або середнім медперсоналом, а також у вигляді Самоа взаємодопомоги. Деякі методи виконуються тільки фахівцями (межчелюстная лігатурне скріплення). Позаротові методи тимчасової (транспортної) іммобілізаціі.- Проста бинтова тім'яно-подбородочная пов'язка. Її накладають при переломах верхньої і нижньої щелепи. Використовують широкий марлевий бинт, кругові тури якого проводять через підборіддя і тім'яні кістки. Можна використовувати підручний матеріал: косинку, шарф і т. Д., Що менш зручно. Проста бинтова пов'язка неміцно утримується на голові, і її треба часто подправлять.- тім'яно-подбородочная пов'язка за Гіппократом надійно фіксується на голові і не вимагає корекції. Застосовується при переломах верхньої і нижньої щелепи. Тім'яно-подбородочная пов'язка по Гіппократу- Стандартна м'яка подбородочная праща Помаранчевої-Урбанської. Застосовують при переломах верхньої щелепи і нижньої щелепи. Вона складається з подбородочной пращі, до якої з двох сторін пришиті широкі гумки, що переходять у матерчаті стрічки з отворами для шнурка. Праща зручна і універсальна, але не використовується при переломах беззубих щелеп і відсутності зубних протезів. Стандартна м'яка подбородочная праща Помаранчевої-Урбанской- Стандартна пов'язка для транспортної іммобілізації (жорстка подбородочная праща) при переломах нижньої і верхньої щелепи. Ця пов'язка складається зі стандартної безрозмірною шапочки і підборіддя жорсткої пращі з прорізами і виступами, використовуваними для фіксації гумових кілець і мови постраждалого, а також для відтоку ранового вмісту. Внутрішньоротові методи тимчасової (транспортної) іммобілізації. Стандартна пов'язка для транспортної іммобілізаціі- Стандартна транспортна шина-ложка для іммобілізації верхньої щелепи. Складається з стандартної шапочки і стандартною металевою шини-ложки з позаротовими стрижнями («вусами»), міцно фіксованими до шини-ложке.- межчелюстная лігатурне скріплення. У клінічній практиці використовують найбільш часто. Для іммобілізації використовують дротяні лігатури, які повинні легко згинатися, що не окислюватися і бути недорогими. Даній вимозі відповідає бронза-алюмінієвий дріт діаметром 0,5-0,6 мм. Для накладення межчелюстного лигатурного скріплення беруть відрізки бронза-алюмінієвого дроту довжиною 7-10 см і інструменти (крампонов щипці, кровоспинні затискачі типу Більрот, ножиці для розрізання металевого дроту, анатомічний пінцет). Показаннями до накладання межчелюстного лигатурного скріплення є запобігання зміщення уламків і усунення внутріраневой травми на час транспортування потерпілого і на час його обстеження, до моменту надання лікувальної іммобілізації. Загальні правила, дотримувані при накладенні межчелюстного лигатурного скріплення: іммобілізацію проводять під місцевим обезболіванііем, попередньо видаляють зубний камінь, не використовують для межчелюстного лигатурного скріплення рухливі зуби і зуби, що знаходяться в щілини перелому, використовують стійкі зуби-антагоністи, дротяні лігатури скручують за годинниковою стрілкою. Є велика кількість різних способів межчелюстного лигатурного скріплення уламків щелеп. Методи межчелюстного лигатурного скрепленія.- Сільвермен. Навколо кожного з двох зубів поруч проводиться бронза-алюмінієва лигатура і закручується, потім кінці цих двох лігатур також закручуються. Те ж проробляється в області зубів-антагоністів. Верхній дротяний джгутик закручується з нижнім, а кінець обрізається. Переваги: ??простота виготовлення. Недоліки: після скручування лігатур напередодні рота утворюються товсті дротові джгутики, травмуючі слизову оболонку; у разі необхідності відкрити хворому рот і перерізати товсті дротові джгутики, що досить важко. Після огляду порожнини рота конструкцію доводиться переделивать.- межчелюстная лігатурне скріплення за методом Айві. Межчелюстная лігатурне скріплення за методом Айві Найбільш часто використовується в клінічній практиці, як правило, у всіх випадках переломів щелеп. При переломі верхньої щелепи межчелюстная лігатурне скріплення доповнюють накладенням подбородочной пращі, щоб запобігти її зміщення вниз при мимовільному опусканні нижньої щелепи. Переваги: ??простота і ефективність, можливість швидкого відкривання рота в разі необхідності, без порушення цілісності конструкції. Межчелюстная лігатурне скріплення по Казаньяну менш зручно в порівнянні з методом Айві. Методика відрізняється тим, що навколо сусідніх зубів одного уламка проводять лігатуру у вигляді «вісімки» і два її кінця скручують напередодні рота. Ту ж маніпуляцію проводять на зубах-антагоністах і на зубах іншого уламка. Вільні кінці скручують і обрізають. Таким чином, загальний кінець дроту (джгутик) складається з чотирьох кінців. Недоліками методу є наявність товстого дротяного джгута напередодні рота, який може травмувати слизову оболонку, а також необхідність повторного накладення лігатур в разі їх поломки або після екстреного зрізання лігатур.- межчелюстная лігатурне скріплення по Гоцко. В якості лігатури використовують полиамидную нитку. Її проводять навколо шийки зуба і зав'язують вузлом на його вестибулярної поверхні. Далі обидва кінці нитки проводять через міжзубний проміжок зубовантагоністов з передодня - в порожнину рота, потім кожен кінець виводять з порожнини в переддень рота (дистальнее і медиальнее), підтягують і пов'язують між собою вузлом, здійснюючи іммобілізацію. Перевага: мала травматичність, висока ефективність. Межчелюстная лігатурне скріплення за методом Гоцко Лікувальна (постійна) іммобілізація за допомогою назубних шин внелабораторних виготовлення Назубних індивідуальні дротяні шини Тігерштедта. Види назубних шин Тігерштедта: - гладка шина-скоба; - шина-скоба з розпірковим вигином; - шина з зацепнимі петлями. Шини виготовляються з алюмінієвого дроту d = 1,8- 2,0 мм і довжиною 12-15 см. До зубам вони прив'язуються за допомогою бронза-алюмінієвого дроту d = 0,5-0,6 мм. Шину згинають індивідуально для кожного хворого за допомогою крампонних щипців. Загальні правила накладення назубних шин. Підшкірно вводять 0,5 мл 0,1% розчину атропіну для зменшення салівації, шинирование проводять під місцевим знеболенням, необхідно видалити зубний камінь для вільного проведення лігатури в міжзубний проміжок, згинають шину з боку перелому, її приміряють до зубів у роті, а згинають її поза порожниною рота, шина повинна прилягати до шийки кожного зуба хоча б в одній точці, шину прив'язують до кожного зуба лігатурної дротом, яку закручують за годинниковою стрілкою. Виготовлення шини починають з вигинання великого зацепной гачка, який охоплює перший зуб, або зацепной шипа, що вводиться в міжзубний проміжок. Для примірки шини її прикладають до зубів у роті. Гладка шина-скоба. Використовується для лікування переломів нижньої щелепи за умови, що на більшій уламку знаходиться не менше чотирьох, а на меншому - не менше двох стійких зубів. Гладка шина-скоба Показання до застосування: лінійні переломи нижньої щелепи, розташовані в межах зубного ряду, без зміщення або з легковправімимі отломками, переломи альвеолярного відростка, переломи і вивихи зубів, рухливість зубів при гострому одонтогенном остеомієліті і пародонтиті, переломи верхньої щелепи (методи Адамса і Дінгмана), для попередження патологічного перелому нижньої щелепи. Після лікування, перед зняттям шини послаблюють лігатури і перевіряють відсутність рухливості відламків, похитуючи їх. Знімають шину через 4-5 тижнів. Пацієнту необхідно приймати рідку їжу. Лікар повинен регулярно оглядати хворого 2-3 рази на тиждень. При цьому необхідно контролювати стан прикусу, міцність фіксації уламків, стан тканин і зубів в щілини перелому. При ослабленні фіксації шини на зубах необхідно підтягувати лігатури, підкручуючи їх. Якщо при цьому лигатура лопне, її замінюють новою. Хворого навчають гігієнічним заходам щодо профілактики розвитку гінгівіту. З цією метою пацієнт повинен 2 рази на день чистити зуби і шину зубною пастою і щіткою, після кожного прийому їжі зубочисткою видаляти залишки їжі і проводити 3-5 разів на добу полоскання рота антисептичними розчинами. Шина-скоба з розпірковим вигином. Розпірковим вигин запобігає бічне зміщення відламків. Шина-скоба з розпірковим вигином Показання до застосування: перелом нижньої щелепи в межах зубного ряду і наявність дефекту кісткової тканини не більше 2-4 см, перелом нижньої щелепи без зміщення або з легковправімимі отломками, якщо щілину перелому проходить через альвеолярну частину, позбавлену зубів. Шина з зацепнимі петлями. Шину використовують найбільш часто для лікування переломів щелеп. Виготовляють дві шини з зацепнимі петлями на зуби верхньої і нижньої щелепи. Шина з зацепнимі петлями Показання до застосування: переломи нижньої щелепи за межами зубного ряду, в межах зубного ряду - при відсутності на більшій уламку чотирьох, на меншому - двох стійких зубів, переломи нижньої щелепи з трудновправімимі отломками, які вимагають витягнення, двосторонні, подвійні і множинні переломи нижньої щелепи, перелом верхньої щелепи (з обов'язковим використанням подбородочной пращі), одночасні переломи верхньої та нижньої щелепи. При виготовленні шини її зацепной петля повинна знаходитися під кутом 45 по відношенню до ясен. Зацепной петлі згинають на шині таким чином, щоб вони розташовувалися в області 6, 4 і 2-го зубів. Якщо у хворого відсутні дані зуби, то зацепной петлі виготовляють в області інших зубів, що мають антагоністи. Зазвичай на шині, прилеглої до зубів більшого уламка, згинають 3-4, а меншого - 2-3 зацепной петлі. Підстава петлі має знаходитися в межах коронки зуба. Якщо зсув відламків велика і зігнути одну шину на обидва уламка важко, можна виготовити і закріпити шини на кожному з уламків. Після їх репозиції на зацепной петлі надягають гумові кільця під кутом, щоб вони створювали компресію відламків, що значно перешкоджає їх переміщенню. Періодично (2-3 рази на тиждень) оглядають пацієнта, підкручують лігатури, міняють гумові кільця, обробляють переддень рота антисептичними розчинами, стежать за станом прикусу. Через 10-25 діб після накладення шини проводять рентгенологічне дослідження з метою контролю положення відламків. Після зрощення уламків перед зняттям шин необхідно зняти гумові кільця і ??дати хворому 1-2 дні походити без фіксації, приймаючи м'яку їжу. Якщо зміщення уламків не відбудеться, шини знімають. Якщо виникне невелика зміна прикусу, то гумову тягу зберігають ще 10-15 діб. Шинування за методом А. П. Віхрова і М. А. Слепченко. Автори запропонували використовувати полиамидную нитка для посилення кріплення шини на зубах. Для цього беруть бронзоалюмініевую дротяну лігатуру, складають її у вигляді шпильки і вводять обидва її кінця в один міжзубний проміжок з рота в сторону передодня рота. Підтягують лігатуру таким чином, щоб на мовній поверхні міжзубних проміжків утворилася маленька петля. Проробляють аналогічну процедуру в області всіх міжзубних проміжків. Беруть полиамидную нитка діаметром 1 мм і пропускають її через всі петлі з мовній боку, кінці нитки виводять в переддень рота позаду останніх зубів з тієї та іншої сторони. Далі на зуби укладають раніше виготовлену шину так, щоб вона розташовувалася між двома кінцями одних і тих же раніше проведених бронза-алюмінієвих лігатур, які потім скручують. На думку авторів, переваги їхнього методу наступні: більш міцне скріплення уламків, скорочення часу закріплення шини, відсутність травми слизової оболонки ясен. Шинування за методом Віхрова-Слепченко Назубних стандартні шини. Для виготовлення індивідуальних дротяних шин необхідні хороші мануальні навички. Їх виготовлення вимагає великих витрат часу і частого примеривания до зубної дузі. Особливо важко їх згинати при аномаліях прикусу, дістопіі зубів та ін. Враховуючи вищесказане, були запропоновані стандартні шини, які виготовляються в заводських умовах, не потребують згинанні зацепной петель і спрощують шинирование. У Росії стандартні стрічкові шини запропоновані В. С. Васильєвим. Шина зроблена з тонкої плоскої металевої стрічки шириною 2,3 мм і довжиною 134 мм, на якій є 14 зацепной петель. Шина легко згинається в горизонтальній площині, але не гнеться у вертикальній. Шину Васильєва обрізають до необхідних розмірів, згинають по зубній дузі так, щоб вона стосувалася до кожного зуба хоча б в одній точці, і прив'язують лігатурної дротом до зубів. Гідність шини у швидкості її накладення. Недоліком є ??неможливість її згинання у вертикальній площині, що не дозволяє уникнути травмування слизової оболонки в бокових відділах щелеп через невідповідність шини кривої Шпєє. Для одночелюстной шинування ця шина не годиться внаслідок низької міцності

85. Шина Вебера (див. мал. нижче) Зубоясенева, однощелепна, знімна шинуюча конструкція, що складається з каркасу і базису, який покриває зуби і альвеолярний відросток. Раніше виготовлялася з каучуку, потім із пластмаси. Для її виготовлення потрібна зуботехнічна лабораторія.  Показання: а) перелом (тріщина) без зміщення відламків щелепи; б) перелом, який вдається репонувати і відламки більше не зміщуються; в) при доліковуванні переломів, коли відбулася консолідація відламків, але кістковий мозоль ще  ненакістний; г) при недостатній для фіксації назубних шин кількості зубів або їх рухливості. Шину роблять без похилої площини, якщо перелом локалізується у межах зубного ряду, та з похилою площиною, коли лінія перелому знаходиться поза межами зубного ряду. До недоліків шини Вебера варто віднести те, що вона не утримує фрагменти від вертикального зміщення. Накладання шини досить важке, крім того,  вона постійно розхитується і з часом стає надмірно вільною. При переломі з дефектом кістки шина  протипоказана, тому що фіксація недостатня і малий відламок може вислизати із шини.  Етапи виготовлення: отримання зліпків з обох щелеп, відливка моделей, гіпсовка їх в оклюдаторі в положенні центральної оклюзії. Напочатку вигинають каркас шини з нержавіючого стального дроту діаметром 0,8 – 1 мм на моделі щелепи з переломом. Дротом обгинають зубний ряд з ротового і вестибулярного боків, розміщуючи його на відстані 0,8 – 1 мм від поверхні зубів на рівні їх екватора. В ділянці бокових зубів вигинають по два стержні з кожного боку, передніх  - три стержні, які проводять над оклюзійною поверхнею зубів і припаюють до дротяних дуг, які огинають зубний ряд. Кінці стержнів завдовжки 1,5 – 2 см залишають вільними (для утримування каркасу при формовці пластмаси). Із воску моделюють шину, покривають нею зуби до поверхні змикання і альвеолярні відростки до перехідної складки слизової оболонки. Воскову композицію шини замінюють за загальновідомою методикою на пластмасу, лишки (виступи) дроту каркасу зрізають, шину піддають механічній обробці та полірують. Для лікування з приводу переломів верхньої щелепи готують шину Вебера з квадратними (2,5х5 мм), прямокутними (2х3 мм) чи овальними горизонтально розміщеними трубками, які вварені у базис шини в бокових ділянках зубного ряду. Із нержавіючих стальних стержнів діаметром 3 – 3,5 мм вигинають внутрішньо- та позаротові стержні. Внутрішньоротовий кінець стержня підганяють за внутрішніми розмірами вварених трубок, вигинають його за формою альвеолярної дуги і виводять із присінку рота біля його кутів. Позаротовий кінець вигинають за формою щоки, йдучи  в бік зовнішнього слухового ходу. Роблять на ньому петлі чи насічки для фіксації гумової тяги, що йде від головної шапочки або пов’язки. Шина Ванкевич (див. мал. нижче) Зубоясенева, двощелепна, знімна, пластиночна, пластмасова, лабораторного виготовлення шина, що виготовляється на верхню щелепу з двома площинами, які відходять від її піднебінної поверхні до язичної поверхні беззубого альвеолярного відростка нижньої щелепи. При змиканні щелеп ці площини переміщують відламки нижньої щелепи, які змістились в язичному напрямку і закріплюють їх в правильному положенні. Лікування переломів нижньої щелепи з беззубими альвеолярними відростком або з відсутністю великої кількості зубів може здійснюватись за допомогою шини Ванкевич. Шина Ванкевич з успіхом застосовується для закріплення уламків щелеп при кістковій пластиці, особливу цінність вона має для закріплення беззубих уламків щелеп. Її  з успіхом можна назвати універсальною знімною конструкцією, тому що вона може бути застосована при переломах тіла й гілок нижньої щелепи без дефектів і з дефектами кістки різної довжини у передньому відділі. У процесі лікування можна робити корекцію положення відламків, а також піддавати  шину гігієнічній обробці. Показання до застосування шини універсальні:  утримання від зміщення вгору й до середньої лінії площин гілок і бічних відламків беззубої нижньої щелепи;  виправлення (витягання) зміщених до середини гілок і відламків беззубої нижньої щелепи;  утримання бічних відламків нижньої щелепи при наявності дефекту її переднього відділу, а також й при двобічному переломі нижньої  щелепи, коли передній відламок утримується міжщелепним витягуванням;  утримання бічних відламків при кістковій пластиці дефектів і несправжніх суглобах нижньої щелепи. Величезною перевагою шини  за М.М. Ванкевич є те, що вона переносить навантаження на верхню щелепу і її можна застосовувати незалежно від кількості й розташування зубів, які залишилися  у роті. Однак, як показала клінічна практика, через великі розміри базису шини у певній мірі порушуються температурні, тактильні та інші відчуття й може виникнути подразнення слизової оболонки піднебіння. Усуваючи ці недоліки А.І.Степанов (1952) запропонував її модифікацію. Він замінив піднебінну пластинку сталевою дугою. Етапи виготовлення шини за Ванкевич-Степановим:  Зняття відбитків. Особливу увагу слід звернути на одержання точних відбитків із тканин протезного ложа. Робочий відбиток повинний бути бездоганним. Найкращим матеріалом для їх отримання є стомальгін або його аналоги.  Відливка моделей. Якщо відламки щелепи вільно піддаються вправленню, то досягнуте положення варто зафіксувати за допомогою термопластичної відбиткової маси. Все це дозволить встановити моделі в оклюдаторі й виготовити апарат одночасно.  Виготовлення каркасу і моделювання зубонаясневої воскової шини (при наявності зубів) не відрізняються від шини Weber. Коли на верхній щелепі немає зубів  моделюють звичайну протезну пластинку. Дуже важливо правильно визначити межі протезного ложа, розташування перемичок із дроту між вестибулярними й піднебінними частинами, розміри й розташування похилих площин. Опірні (похилі) площини моделюють на відстані  від клика до останнього моляра, що відходять до нижньої щелепи, завтовшки  в дві пластинки базисного воску, заввишки 2,5 – 3 см. При виготовленні шини Ванкевич-Степанова на моделі визначають місце для бюгеля. Замінюють віск шаблону пластмасою за звичайною методикою, піддають механічній обробці, полірують.  Корекція й накладання шини. На цьому етапі готову шину необхідно припасувати у порожнині рота, перевірити її фіксацію, виявити й усунути недоліки. Зокрема, зішліфувати пластмасу в місцях, де вона викликає біль, нашарувати самотвердіючу пластмасу або стенс на похилі (опірні) площини, якщо відламки щелепи недостатньо репоновані. Необхідно переконатися, що апарат вільно  відокремлюється від ложа, на якому  знаходиться, і не втрачає контакту з відламками нижньої щелепи. Тільки після   цього шина (апарат) може бути відполірована й уведена у порожнину рота для остаточної перевірки її ефективності. У випадку поетапної репозиції відламків щелеп лікар  у порожнині рота коригує поверхні похилих площин, що повернуті  до відламків нижньої щелепи, швидкотвердіючою пластмасою чи стенсом (термопластичною  відбитковою масою) з наступною заміною їх на пластмасу. Фіксують шину у роті обов’язково у поєднанні з накладанням жорсткої підборідної пращі. Шина Порта (див. мал. нижче). Шина Порта двощелепна;  виготовляється при лікуванні з приводу переломів беззубих щелеп. Шина представляє собою дві базисні пластинки (верхня та нижня), які жорстко з’єднані прикусними валиками з отвором (2х3 см) у передньому відділі для прийому їжі. Крім того, через отвір при загрозі виникнення асфіксії можна фіксувати кінчик язика. Етапи виготовлення: зняття зліпків з обох щелеп, відливка моделей, моделювання воскових базисів з прикусними валиками, встановлення і фіксація центральної оклюзії. Далі виконують гіпсовку моделей у оклюдаторі, моделювання воскової репродукції шини з суцільним валиком, що з’єднує обидва базиси з отвором у передньому його відділі. Воскову репродукцію замінюють на пластмасу за звичайною методикою, гіпсуючи в спеціальну кювету чи півтори звичайних кювети, піддають механічній обробці, полірують. Якщо у роті є один-два  зуби, для лікування при переломах щелеп виготовляють, двощелепну шину Гунінга-Порта. Вона складається з верхнього і нижнього базисів з кламерами на наявні  у роті  зуби, а також заглибленнями на оклюзійній поверхні нижнього прикусного валика і відповідними їм виступами на оклюзійній поверхні  верхнього прикусного валика. Коли звичайну шину Порта неможливо ввести у порожнину рота із-за її великих  розмірів (глибоке піднебіння, вузька ротова щілина), виготовляють двощелепну розбірну шину Лімберга за подібною методикою. Проте на етапі моделювання воскової репродукції шини до верхнього базису приєднують 4 воскових відростки, що йдуть до оклюзійної площини нижнього прикусного валика, а до нижнього – 4 відростки з чашкоподібними заглибленнями для верхніх відростків.  Замінюють віск верхньої і нижньої частин шини пластмасою за звичайною методикою, піддають механічний обробці, полірують. Лікар припасовує базиси у роті і скріплює їх, заповнюючи чашкоподібні заглиблення швидкотвердіючою пластмасою. Шини Гунінга-Порта, Лімберга застосовують обов’язково у комбінації з жорсткою підборідною пращею.                                            в  б Рис. Знімні лабораторні шини а – зубоясенева шини (по Веберу) б – шина Гунінга-Порта в – пластиночна шина А.А.Лімберга для іммобілізації віломків нижньої щелепи г – шина М.М.Ванкевич.  86. Незрощення уламків виникає у разі переломів нижньої щелепи. Місцеві причини: великий дефект кісткової тканини (більше ніж 1 см), потрапляння між уламками кістки сторонніх предметів, м"яких тканин, нагноєння, захворювання зубів і призубних тканин на ділянці перелому (періодонтит, остеомієліт, пухлина), відсутність іммобілізації (шинування) уламків тощо. Радикальне лікування у разі несправжніх суглобів — операційне втручання: остеопластика з наступним шинуванням. За наявності протипоказань до операційного втручання «чи відмові потерпілого від операції — протезування.

Коли дефект нижньої щелепи не більше ніж 1 см і є зуби на обох уламках, виготовляють мостоподібний протез на спаяних (по 2-3) з обох його боків коронках (вид шини). В інших випадках (дефект кістки більший ніж 1 см, недостатня стійкість і кількість опорних зубів тощо) застосовують незнімний замісний шарнірний протез.

Шарніри Коппа на коронках або штучних металевих зубах. Над несправжнім суглобом розміщують рухому пластинку на штифтах, забезпечуючи рухомість уламків у вертикальному напрямку. У разі розміщення пластинки зі штифтом на одному боці, а прорізу для штифта — на другому рухомість буде у вертикальному і горизонтальному напрямках.

Трубка на одному боці, а ромбоподібний стержень, що входить у трубку, — на другому боці забезпечують рухомість уламків у горизонтальному напрямку та поворот ліворуч і праворуч.

Протез знімний шарнірний Оксмана. На опорні зуби уламків щелепи готують металеві штамповані коронки, припасовують їх у роті, знімають відбиток, відливають модель з коронками, моделюють проміжну частину протеза з воску. Далі виготовляють два шарніри. У середину гільзи з нержавіючої сталі діаметром 2,5-3 мм впаюють стержні завдовжки 3-4 мм, діаметром 0,8-1 мм і зішліфовують частину бічної стінки, повернутої до несправжнього суглоба. Вигинають рухому частину шарніра — стержень з двома кільцями на кінцях з ортопедичного дроту діаметром 0,6-0,7 мм, завдовжки 7 мм — між кільцями. У воскову проміжну частину вплавляють гільзи шарніра на відстані 3 мм по обидва боки розрізу над несправжнім суглобом. Замінюють віск металом, розміщують відлиті частини протеза на моделі, фіксують до коронок липким воском, установлюють у гільзи, надягаючи кільця на штифти, рухому частину шарніра. Вирізають з нержавіючої сталі завтовшки 0,2 мм захисну пластину шарніра завдовжки 1,5 см і закріплюють її липким воском з одного боку. Спаюють проміжні частини протеза і захисну пластину з коронками, обробляють, шліфують, полірують. Лікар фіксує протез на опорних зубах цементом.

Іншими методами лікування несправжніх суглобів є використання односуглобових знімних протезів, двосуглобових знімних протезів, знімного шарнірного протеза Б.Р. Вайнштейна, знімних шарнірних протезів за Є.І. Гавриловим. Ю.В. Курляндський рекомендував у разі несправжнього суглоба застосовувати кульково-амортизаційний кламер для фіксації знімного пластинкового протеза до опорного зуба на малому уламку. Опорний зуб покривають коронкою з напівкулястими заглибинами на ротовій і вестибулярній поверхнях. У базис протеза вварюють двоплечий кламер з кульками на кінцях, трохи меншими, ніж заглибини в коронці. Шарнірна фіксація кламера до коронки захищає опорний зуб від розхитування під час жування.

Неправильне зрощення уламків щелеп зі зміщенням виникає за умови невчасно наданої спеціалізованої допомоги, неправильного лікування і супроводжується порушенням змикання зубних рядів (прикусу) і жування, а за наявності супутніх рубцевих змін м"яких тканин — ковтання, мовлення, дихання. Неправильно зрощені уламки щелеп можуть бути зміщені у вертикальному, сагітальному і трансверзальному напрямках, іноді в 2-3 напрямках одночасно. При цьому застосовують хірургічне лікування — остеотомію з репозицією уламків, кістковою пластикою і наступним застосуванням фіксувальних ортопедичних апаратів на період, який потрібний для зростання кісткових уламків. Коли неможливо застосувати хірургічне лікування, тоді досягнення нормальної оклюзії здійснюють шляхом ортодонтичного лікування — переміщення зубів. Застосовують апарати з площадками, що підвищують прикус, а також механічні знімні і незнімні апарати. Ортопедичне лікування — зішліфовування зубів, що випинаються, протезування знімними і незнімними протезами, які підвищують прикус.

Незнімні металеві протези та незнімні пластмасові протези, капа Ревзіна вирівнюють змикання та виправляють форму зубної дуги.

Для відновлення прикусу застосовують знімні протези — бюгельні чи пластинкові з опорно-утримувальними кламерами, телескопічними коронками.

У разі розміщення опорних зубів на уламках поза змиканням із зубами-антагоністами і малої їх кількості виготовляють знімний пластинковий протез із дублювальним рядом

87-88. Кроме неправильно сросшихся переломов, могут быть еще несросшиеся переломы с дефектом костной ткани. Дефекты костной ткани могут быть небольшие, не превышающие 1 см, и большие дефекты, превышающие 1 см. В первом случае допустимо изготовление несъемного мостовидного протеза. Но для этого необходимо наличие двух и большего количества зубов на каждом из отломков, биологически полноценных и могущих быть использованными в качестве опорных зубов для укрепления промежуточной части мостовидного протеза, замещающей недостающие зубы в области дефекта. При наличии же большого дефекта применение мостовидного протеза противопоказано. Противопоказание к несъемному протезированию объясняется тем, что микродвижения в области дефекта вызывают в одних случаях расшатывание опорных зубов, особенно при наличии высоких коронок; в других, особенно при низких коронках опорных зубов, — расцементирование мостовидного протеза: в-третьих — поломку протеза. Поэтому при больших дефектах показано только съемное протезирование. И. М. Оксман предлагает следующую конструкцию съемного шарнирного протеза. Он разработал два варианта: 1) односуставное соединение; 2) двусуставное соединение. Первый вариант состоит из двух протезов, изготовленных для каждого отломка и укрепляющихся при помощи обыкновенных кламмеров. После введения обоих протезов в рот снимают оттиск с обоих протезов и отливают модель. Затем в больший протез вваривают стержень, оканчивающийся шариком, а в другой протез вваривают коробочку, открытую кверху, в которой на пазах укрепляют жевательную поверхность

Когда оба протеза введены окончательно в полость рта, заполняют коробочку медной амальгамой, вставляют в нее шарообразное сочленение и жевательную поверхность. Больной производит жевательные движения в течение 15—20 минут, за это время полость из амальгамы формируется в соответствии с движениями поломанной челюсти, потом амальгама затвердевает и протез считается готовым. Конструкция второго варианта заключается в следующем: изготовляют металлическую конструкцию в виде стержня длиной 3—4 мм с шариками диаметром 4—5 мм на обоих концах и съемный протез с кламмерами. Затем разрезают протез на две части в области, соответствующей ложному суставу. На краях протезов, отступя на 1—2 мм от края протеза, выпиливают углубления величиной 6—7 мм и диаметром 7 мм. Эти углубления заполняют медной амальгамой и вкладывают в них шарики, до затвердения амальгамы предлагают больному производить различные движения. Таким образом, амальгама в углублении формируется в соответствии с функциональным движением. Вторая конструкция шарнирного протеза применяется при большой смещаемости отломков челюсти. Б. Р. Вайнштейн предлагает следующую конструкцию шарнирного протеза при ложных суставах. Снимают оттиск, отливают модель, изготовляют восковой шаблон. В восковом базисе в области, соответствующей месту ложного сустава, вставляют горизонтально две встречные стальные гильзы, протянутые по наименьшему пуансону. После соответствующей припасовки в воске их вынимают из базиса, запаивают дистальные концы, вновь устанавливают на место и заканчивают изготовление протеза обычным способом. После изготовления протеза его разрезают на две части в области ложного сустава, обнажают концы трубок и вводят в обе трубки стальную пружину, соединяющую обе части протеза. Диаметр пружины должен быть на 0,5—0,6 мм меньше внутреннего диаметра трубок.

90, При несправжніх суглобах виразно виявляються ознаки, що свідчать про низьку репаративну регенерацію кісткової тканини:

- відсутність в області суглоба достатньої кількості остеогенних елементів;

- стан ішемії;

- розростання рубцевої тканини;

- закриття кістковомозгових порожнин, пригнічення стимулу і регенерації;

- картина хронічного остеомієліту (якщо такий є).

Визначаються такі клініко-рентгенологічні типи несправжніх суглобів:

- при гіпертрофічному типі суглобова щілина між уламками заповнена грубоволокнистою сполучною тканиною;

- при гіповаскулярному атрофічному типі суглобова щілина між уламками більш значна і спочатку заповнена сполучною тканиною, але при більш довгому (близько 2 років) існуванні несправжнього суглоба між уламками може виникнути щілина, заповнена синовіальною рідиною; на кінцях уламків рубцева тканина розтягується і набуває характеру суглобової капсули. Кінці уламків при цьому покриваються волокнистим хрящом.

Клінічна картина при несправжньому суглобі визначається:

- ступінню рухомості уламків;

- напрямом їх зміщення;

- положенням уламків відносно один одного і верхньої щелепи;

- кількістю зубів на фрагментах, станом їх пародонту;

- величиною кісткового дефекту;

- локалізацією несправжнього суглобу;

- наявністю рубців слизової оболонки.

Утворення несправжнього суглобу нижньої щелепи викликає серйозні морфофункціональні порушення зубощелепної системи. Порушуються функції порожнини рота: відкушування і жування їжі, ковтання, мова. Змінюється також зовнішній вигляд хворого. Порушується функція жувальних м’язів і скронево-нижньощелепного суглоба. Рухомість уламків визначають пальпацією. Для постановки діагнозу необхідно провести рентгенологічне дослідження.

Класифікації несправжніх суглобів нижньої щелепи.

Залежно від локалізації ушкодження, кількості зубів на уламках та величини кісткового дефекту І.М. Оксман виділяє чотири групи несправжніх суглобів:

1.На фрагментах є по 3-4 зуба:

- з дефектом щелепи до 2 см;

- з дефектом щелепи більше ніж 2 см;

2. На фрагментах є 1-2 зуби:

3. Дефекти нижньої щелепи з беззубими фрагментами:

- з одним беззубим фрагментом;

- з двома беззубими фрагментами.

4. Двобічний дефект нижньої щелепи:

- за наявності зубів на середньому фрагменті, але за відсутності їх на бічних уламках;

- за наявності зубів на бічних уламках і за відсутності їх на середньому.

За класифікацією В.Ю. Курляндського виділяють три групи несправжніх суглобів:

1) переломи, що не зрослися, в межах зубного ряду, за наявності зубів на уламках;

2) переломи, що не зрослися, в межах зубного ряду за наявності беззубих уламків;

3) переломи, що не зрослися, поза межами зубного ряду.

Бетельман виділяє такі дефекти кісткової тканини:

- невеликі, що не перевищують 1 см;

- великі, що перевищують 1 см.

Лікування переломів нижньої щелепи, що не зрослися, повинно бути хірургічним. Проводяться кісткова пластика з наступним протезуванням дефектів кісткової тканини. Протипоказання до кістково-пластичних операцій здебільшого пов’язані з загальним станом організму (слабкість і виснаження) і відмовою хворого від хірургічного втручання.

Ортопедичні заходи лікування при несправжніх суглобах як основний метод лікування застосовують в тих випадках, коли хірургічне лікування відкладається на невизначений період і якщо є протипоказання до кісткової пластики.

Вибір конструкції протезу залежить від:

- кількості і стану зубів, що залишилися;

- величини і топографії дефекту;

- співвідношення зубних рядів;

- локалізації несправжнього суглобу.

За наявності достатньої кількості зубів зі здоровим пародонтом на кожному з уламків, при незначній їх рухомості і правильному положенні, а також якщо є дефект кісткової тканини менше 1 см, можна застосовувати мостоподібні протези. В інших випадках застосовують шарнірні мостоподібні протези. За наявності великого дефекту застосування мостоподібних протезів протипоказано.

Протипоказання до незнімного протезування пояснюється тим, що мікрорухи в ділянці дефекту викликають:

- розхитування опорних зубів, особливо за наявності високих клінічних коронок; їх функціональне перевантаження;

- роз цементування мостоподібного протезу за наявності низьких клінічних коронок опорних зубів;

- поламання протезу.

Показаннями до протезування знімним пластин очним протезом з шарнірним з’єднанням його частин служать:

- невелика кількість зубів на щелепі;

- значна амплітуда зміщення уламків;

- порушення співвідношення зубних рядів;

- локалізація несправжнього суглобу в бічній ділянці.

Для з’єднання частин протезів при несправжніх суглобах застосовуються різні шарніри (І.М. Оксман, Є.І. Гаврилов, З.В. Копп, В.Р. Ванштейн, В.Ю. Курляндський).

Протезування зубів є обов’язковим в умовах лікування несправжнього суглобу і є невід’ємною частиною комплексної відновлювальної терапії.