Задача №311
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
Больная 29 лет жалуется резкую одышку, заставляющую её принимать вынужденное положение, кашель с отделением жидкой мокроты, диффузно окрашенной свежей кровью. Наблюдается у терапевта по поводу заболевания сердца. Около 5 лет отмечает одышку при физической нагрузке, периодический кашель, сухой или со скудным количеством светлой мокроты. Иногда замечала в мокроте прожилки крови. Накануне поступления в больницу работала физически. Ночью проснулась из-за приступа удушья и скорой помощью доставлена в стационар.
Объективно: состояние средней тяжести. Румянец на щеках. Выраженный цианоз губ и языка. Отёков нет.
В лёгких дыхание везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах. Частота дыхательных движений 43 в минуту. При аускультации сердца ритм правильный, хлопающий 1-й тон и щелчок открытия митрального клапана на верхушке, акцент 2-го тона на лёгочной артерии, диастолический шум с пресистолическим усилением на верхушке и в 5-ой точке.
Поставьте наиболее вероятный диагноз.
Хроническая ревматическая болезнь сердца. Неактивная фаза. Стеноз митрального отверстия. ХСН ФК III, IIА стадия.
Какие методы исследования необходимы в данном случае?
Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибриноген, СРБ, АСТ, АСЛ-О, анти-ДНКаза, антигиалуронидаза, тропонин I. Рентгенологическое исследование легких. ЭКГ. ЭХОКГ с допплерографией (цветное допплеровское картирование).
Какое лечение следует назначить данному больному?
- Лазикс в/в 20 мг. до 2 х раз в сутки , спироналоктон 100 мг/сут внутрь, Эноксипарин 40мг/сут п/к . Необходимо хирургическое лечении.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
Миокардиты неревматической этиологии, кардиомиопатии, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, тромбоэмболия легочной артерии.
Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
Для неактивной фазы ревматизма характерен сформированный порок сердца, гемодинамические нарушения различной степени выраженности. Для митрального стеноза характены: легочная гипертензия, “невозможность ускорить шаг при ходьбе”, сухой кашель, одышка, кровохарканье. Часто - мерцательная аритмия. Признаки недостаточности кровообращения.
Задача №312
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
32-летний больной госпитализирован с жалобами на давящие загрудинные боли при умеренной физической нагрузке, перебои в работе сердца и периодические потери сознания, которые появились около полугода назад. Брат больного умер внезапно в молодом возрасте.
При суточном мониторировании ЭКГ выявлена частая желудочковая экстрасистолия и короткие пароксизмы наджелудочковой тахикардии. При эхокардиографии толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 1,7 см, задней стенки левого желудочка - 1,3 см, размер полости левого желудочка в диастолу 4,2 см.
Поставьте наиболее вероятный диагноз.
Гипертрофическая кардиомиопатия, идиопатический гипертрофический субаоартальный стеноз. Прогрессирующее течение. Частая желудочковая экстрасистолия.
Какие методы исследования необходимы в данном случае?
Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, креатинин, фибриноген, С-реактивный протеин, тропонин I, мозговой натриуретический пептид. Рентгенологическое исследование легких. ЭКГ. ЭХОКГ с доплерогрфией (с уточнением наличия обструкции выносящего тракта левого желудочка). Генетический тест для выявления ассоциированной с наследственной гипертрофической кардиомиопатией мутацией.
Какое лечение следует назначить данному больному?
Кордарон внутривенно, бета-блокаторы. Имплантация дефибриллятора-кардиовертера по показаниям. Хирургическое лечение (чрез-аортальная септальная миэктомия).
С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
ИБС, инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь. Амилоидоз сердца. Болезнь Фабри. Рестриктивная кардиомиопатия. Аортальный стеноз.
Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
Общепризнана наследственная концепция (заболевание или внезапная смерть близких родственников). Ангинозные боли. Систолический шум в III-IV межреберьях слева от грудины. Систолический шум пролапса митрального клапана. Нарушения ритма (мерцательная аритмия, желудочковые экстрасистолии, желудочковая пароксизмальная тахикардия). Обмороки. Нарушения диастолической функции на ЭХОКГ.