Задача №309

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больной 52 года, находится в хирургическом отделении 3-й день после операции аппендэктомии. При попытке подняться с постели внезапно появилась одышка, сухой кашель, вскоре присоединилось кровохаркание, давящая боль по всей передней поверхности грудной клетки, резкая общая слабость.

Объективно: состояние средней тяжести, цианоз, набухание шейных вен. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 36 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2- го тона на лёгочной артерии. ЭКГ: правограмма, глубокий зубец S в I отведении, зубец Q в III отведении, глубиной 1/3 зубца R и продолжительностью 0,02 сек. Депрессия сегмента SТ и отрицательный зубец Т в V1-V3 отведениях, высокие зубцы Р в стандартных отведениях.

Поставьте наиболее вероятный диагноз.

Постоперационная ТЭЛА.

Какие методы исследования необходимы в данном случае?

Общий анализ крови; мочи; биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, билирубин, аминотрансферазы, ЛДГ общая и по фракциям, серомукоид, фибрин; ЭКГ в динамике; рентгенологическое исследование легких; вентиляционно-перфузионное сканирование легких, исследование коагулограммы и D-димера в плазме крови; ЭХОКГ; селективная ангиопульмонография, инструментальная диагностика флеботромбозов нижних конечностей.

Какое лечение следует назначить данному больному?

Тромболитическая терапия: рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, гепаринотерапия до 30 000 ЕД в сутки, постоянная оксигенотерапия через носовой катетер (в ряде случаев искусственная вентиляция легких), за 3-5 дней до отмены гепарина назначают варфарин, синкумар, при шоке –добутамин, при инфаркт- пневмонии – антибиотики (нежелателен пенициллин), облегчение боли. Катетерные и хирургические эмболэктомии. Установка кава-фильтров. Антиагреганты.

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

Инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, долевая пневмония, пневмоторакс, острый перикардит.

Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

Внезапное начало, боль за грудиной разнообразного характера, одышка, кашель, кровохарканье, синдром острого легочного сердца, клиника инфарктной пневмонии.

Задача №310

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больной 53 года, жалуется на интенсивную давящую боль за грудиной, с иррадиацией в левую переднюю часть грудной клетки, шею, левую руку. Около 6 месяцев отмечает приступы давящих болей за грудиной, возникающих во время физической нагрузки, исчезающих в покое. Ночью проснулся то интенсивных болей в груди. Врач скорой помощи купировал боль спустя 30 минут от её начала. Во время транспортировки в стационар боль возобновилась. Госпитализирован в стационар спустя 4 часа от начала болевого приступа.

Объективно: состояние средней тяжести, бледность кожи, акроцианоз. Пальпация грудной клетки болезненности не вызывает. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево до средино - ключичной линии. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 96 в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм. рт. ст. Ферменты крови: АСТ- 0,30 ЕД, АЛТ- 0,42 ЕД.

ЭКГ: ритм синусовый, смещение сегмента SТ в I и II отведениях ниже изолинии, сливается с зубцом Т, в III отведении сегмент SТ ниже изолинии, патологический зубец Q не выявляется.

Поставьте наиболее вероятный диагноз.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

Какие лечебные мероприятия необходимо провести такому больному на амбулаторном этапе?

Тщательный сбор и анализ анамнеза; физикальное обследование; общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови: тропонины T и I, миоглобин, КФК-МВ фракция, холестерин, триглицериды, глюкоза, белковые фракции, С-реактивный белок, АСТ, АЛТ, ЛДГ, амилаза; ЭХОКГ; коронарография; мультиспиральная компьютерная томография, сцинтиграфия миокарда с ^99mТс пирофосфатом.

Какие диагностические мероприятия необходимо провести такому больному на стационарном этапе?

Антитромботические агенты (аспирин, антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины, блокаторы гликопротеиновых IIb/ IIIa рецепторов тромбоцитов), антикоагулянты, β – блокаторы, нитраты, статины, коронарная реваскуляризация.

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

Перикардит, пороки сердца, миокардит, кардиомиопатия, артериальная гипертензия

Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

Характерна дестабилизация стенокардии (приступы ангинозных болей становятся более интенсивными, продолжительными, вызываются меньшей нагрузкой).