Задача №259

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больного 38 лет беспокоят жажда, снижение аппетита, кожный зуд, резко выраженная слабость, уменьшение количества мочи до 300 мл/сут, тошнота, однократная рвота при поступлении.

В течение 10 лет повышение цифр артериального давления до 200/110 мм рт. ст.

При объективном исследовании кожные покровы бледные с субиктеричным оттенком, сухие, следы расчѐсов. Отѐков нет. В лѐгких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений - 90 в минуту. Артериальное давление - 220/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются.

Анализ крови: гемоглобин - 72 г/л, лейкоциты - 6,2×109 /л. Лейкоцитарная формула не изменена. СОЭ - 22 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,006, белок – 0,66 г/л, эритроциты - 3-5 в поле зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения.

Креатинин сыворотки крови - 1160 мкмоль/л. Калий крови - 7,0 ммоль/л.

Размеры почек при УЗИ: правая – 8,0×3,5 см, левая – 8,2×3,8 см, корковый слой почек подчеркнут и истончѐн.

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. Хроническая болезнь почек С5 А3.

Артериальная гипертония III стадии, III степени, риск 4. Анемия средней степени тяжести.

Какие методы исследования необходимы в данном случае?

Общий анализ крови (эритроциты, ЦП, тромбоциты, ретикулоциты)

Биохимический анализ крови (мочевина, электролиты крови – натрий, калий, кальций, фосфор, хлор, общий белок, сывороточное железо, мочевая кислота, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛПНП, триглицериды, ферритин сыворотки, ОЖСС, глюкоза, холестерин)

Протеинограмма

Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ)

КЩС венозной крови

Проба Реберга – Тареева (суточный клиренс креатинина)

Суточный баланс жидкости, ИМТ

ЭхоКС

ЭКГ

Консультация окулиста, проведение офтальмоскопии

УЗ-визуализация почечных артерий (дифференциальная диагностика вторичных артериальных гипертензий в связи с ранним началом – в 28 лет).

Какое лечение следует назначить данному больному?

Ограничения приема с пищей калия (для коррекции гиперкалиемии), фосфатов, кальция (коррекция вторичного гиперпаратиреоза), строгое ограничение соли, белка (низкобелковая диета).

Необходима коррекция гиперкалиемии (введение глюкозо-инсулинового раствора - 5% глюкоза и инсулин), если снижение уровня калия будет недостаточным - проведение острого гемодиализа. В дальнейшем должен рассматриваться вопрос о подготовке фистулы и начале программного гемодиализа. Лечение артериальной гипертензии проводится препаратами группы антагонистов кальция (амлодипин 5 мг 2 раза в день, или нифедипин до 10 мг 3-4 раза в день), диуретиками (петлевые - фуросемид, торасемид) - для коррекции ОЦК и гиперкалиемии. Целевой уровень АД менее 140/90 мм рт.ст. Коррекция анемии проводится за счет введения эритропоэтинстимулирующих агентов и препаратов железа (целевой уровень гемоглобина - 110 г/л).

Проводится антикоагулянтная (гепарин 2,5 – 5 тыс. ЕД п/к 3-4 раза в день), антиагрегантная терапия ( АСК, дипиридамол, возможна их комбинация).

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

Необходимо дифференцировать хроническую болезнь почек, как вариант поражения органа-мишени при гипертонической болезни, однако таковое исключается в связи с коротким анамнезом повышения АД (10 лет), а также ранее начало гипертонии (в возрасте 28 лет).

Также состояние пациента может быть обусловлено развитием ОПП на фоне ХБП, однако отсутствуют данные анамнеза о возможной причине ОПП, выраженное повышение креатинина (при ОПП на фоне ХБП – умеренное повышение).

Развитие гипертонии в молодом возрасте (28 лет) предполагает дифференциальную диагностику вторичных артериальных гипертоний (вазоренальная, феохромоцитома и др.).

Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

Жалобы пациента на жажду, снижение аппетита, кожный зуд, резко выраженную слабость, уменьшение количества мочи до 300 мл/сут, тошноту, однократную рвоту, кожные покровы бледные с субиктеричным оттенком, сухие, со следами расчесов свидетельствуют о развитии уремического синдрома и характерны для 5 стадии хронической болезни почек.

Наличие мочевого синдрома и артериальной гипертензии позволяют предположить гипертоническую форму хронического гломерулонефрита, при котором преобладает повышение АД и незначительные изменения в общем анализе мочи.