Задача №258

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больной 42 лет жалуется на выраженную слабость, головокружение, одышку при малейшей физической нагрузке. Около 2 недель назад 3 дня находился на больничном листе с диагнозом «острая респираторная вирусная инфекция». 5 дней назад вновь повысилась температура до субфебрильных цифр, потом появились постоянные боли за грудиной средней интенсивности, облегчающиеся в вертикальном положении и приѐмом анальгина. последние 2 дня боли не беспокоят, но появилось ощущение тяжести в правом подреберье, пастозность стоп и голеней. Сегодня утром по совету тѐщи принял 2 таблетки Фуросемида, выделил около 1,5 литров мочи. состояние резко ухудшилось, одышка усилилась, при попытке встать кратковременная потеря сознания. Вызвана бригада скорой медицинской помощи. При осмотре состояние средней тяжести. В сознании. Лежит низко. Голени пастозны. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 22 в минуту, шейные вены набухшие. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений - 128 в минуту. Ритм правильный, АД - 110/70 мм рт. ст., при обычных цифрах - 130/80 мм рт. ст. На вдохе величина систолического давления снижается на 15 мм рт. ст. Печень + 4 см, чувствительна при пальпации. На ЭКГ синусовая тахикардия. Амплитуда желудочкового комплекса во всех отведениях снижена, зубец Т во всех отведениях сглажен.

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Острый вирусный экссудативный перикардит. Тампонада сердца. ХСН IIБ, ФК IV.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Пациенту рекомендовано следующее обследование:

- общий анализ крови

- ЭхоКГ - для определения причины сердечной недостаточности (заболевание миокарда или перикарда), подтверждение наличия жидкости в полости перикарда;

- Рентгенография органов грудной клетки – диагностика интерстициального отека и венозного застоя в малом круге кровообращения, кардиомегалия как подтверждение экссудативного перикардита, исключение пневмонии.

- перикардиоцентез.

Какое лечение следует назначить данному больному?

При подтверждении большого количества выпота в полости перикарда  со сдавлением правого предсердия и диастолическим коллапсом правого желудочка - жизненно необходима своевременная пункция перикарда (перикардиоцентез).

При дальнейшем снижении АД – восполнение внутрисосудистого объема (например, реополиглюкин 300-50 мл).

Патогенетическое противовоспалительное лечение – НПВС (например, мелоксикам 15 мг/сут внутрь), преднизолон до 60-80 мг/в день (2дня) с быстрым снижением дозы и отменой в течение недели.

Диуретики, бета-адреноблокаторы и вазодилятаторы могут привести к ухудшению состояния (прием пациентом 2 таблеток фуросемида привело к развитию тампонады сердца).

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

Дифференциальный диагноз с ТЭЛА:

- «за» - одышка, признаки застоя в малом круге кровообращения, снижение АД в динамике;

- «против» - отсутствие факторов риска, тромбоза глубоких вен голени в анамнезе, наличие лихорадки;

С инфарктом миокарда:

- «за» - впервые возникшие боли в грудной клетке, низкая амплитуда желудочкового комплекса, зубец Т на изолинии;

- «против» - нестенокардитический характер болей, изменения на ЭКГ диффузные, а не очаговые;

Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

Клинические симптомы тампонады сердца:

- “классическая” триада Бека: • гипотония и тахикардия с парадоксальным пульсом (ослабление пульса на вдохе), • цианоз и набухание шейных вен • большое сердце (перкуторно), ослабление сердечных тонов (аускультативно).

- появление обмороков, головокружения

- одышка и тахипноэ в отсутствии хрипов в легких

- увеличение и болезненность печени, появление асцита.