Задача №255

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Женщина 25 лет, учитель, предъявляет жалобы на затруднение вдоха при ходьбе, подъеме на 2-й этаж, сухой кашель, повышение температуры до 38,6°С, сердцебиение, слабость. Два года назад, после ангины, возникли колющие боли в области верхушки сердца без связи с физической нагрузкой, различной длительности и интенсивности; появились летучие боли в коленных и плечевых суставах. За медицинской помощью не обращалась. Ухудшение 3 недели, лечилась амбулаторно по поводу ОРВИ (принимала Парацетамол). Несмотря на проводимое лечение, сохранялись слабость, кашель, колебания температуры в течение суток.

При осмотре: кожа и видимые слизистые бледные, чистые, цианоз губ, кончика носа, цианотический румянец. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Пульс малый, ослаблен на левой лучевой артерии, 90 ударов в минуту. АД-110/70 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая-2 см вправо от правого края

грудины, верхняя–нижний край II ребра, левая–на 0,5 см кнутри от левой

среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, трѐхчленный ритм, на верхушке сердца–хлопающий I тон, диастолический шум, во втором межреберье слева от грудины–акцент II тона, над мечевидным отростком–

ослабление I тона. Живот симметричный,мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Лабораторно. Общий анализ крови: гемоглобин-130 г/л, эритроциты-4,2×10¹²/л, лейкоциты–12,1×10⁹/л, эозинофилы-3%, палочкоядерные нейтрофилы-8%, сегментоядерные нейтрофилы-53%, лимфоциты-30%, моноциты-6%, СОЭ-37 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность-1019, белок–нет, лейкоциты–3-4,эпителий-1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: фибриноген-6,2 г/л, общий белок–57 г/л,

альбумины–34%, глобулины: α1–6%, α2–14%, β–18%, γ–28%, СРБ–7,5 мг/л (N-1-6мг/л).

Предположите наиболее вероятный диагноз.

ХРБС, активная форма: сочетанный митрально-трикуспидальный порок сердца (недостаточность митрального и трикуспидального клапанов). ХСН IIА ст., ФК3. Вторичный инфекционный эндокардит?

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Наличие признаков ХСН, развившейся после перенесенной ангины 2года назад, у молодой пациентки с аускультативными признаками недостаточности клапанов, свидетельствуют в пользу ХРБС.

Стадия ХСН IIА выставляется по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х.Василенко- клинически стадия с умеренными нарушениями гемодинамики в одном из кругов кровообращения, в данном случае в малом (влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких, отсутствие увеличения печени и периферических отёков)

ФК3 ХСН выставляется по NYHA классификации. Заметное ограничение физической активности, в покое симптомы отсутствуют. Физическая нагрузка в меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов ХСН, в данном случае инспираторная одышка при ходьбе, подъёме на 2этаж.

Диагноз инфекционный эндокардит выставляется по критериям Дьюка, требующим дополнительные данные инструментальных и лабораторных обследований. В данном случае заподозрить диагноз позволяют следующие признаки: данные анамнеза (усиление симптомов ХСН, лихорадка, неэффективность лечения по поводу ОРВИ). Данные объективного осмотра: признаки ХСН (инспираторная одышка при физической нагрузке, цианоз губ, кончика носа, влажные хрипы в нижних отделах лёгких, сухой кашель), лабораторные данные: воспалительные изменения в крови (лейкоцитоз до 12,1×10⁹/л, ускоренная СОЭ-37 мм/час, увелиичение γ глобулинов до 28%, СРБ–7,5 мг/л).

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Пациенту рекомендовано:

3-х кратный посев крови с определением чувствительности к антибиотикам

Серологическое исследование:определение титра АСЛО

Бактериологическое исследование: мазок из зева для выявления БГСА

Иммунограмма:определение РФ, т.к.данный показатель входит в один из малых критериев Дьюка

ЭКГ для определения ритма сердца и сердечной проводимости

ЭхоКС необходима для определения клапанной патологии сердца (выявление вегетаций, недостаточности клапанов), ФВ

Ro ОГК для оценки размера сердца, выраженности венозного застоя в малом круге кровобращения. А также для исключения пневмонии.

Возможно, консультация ЛОР-врача и кардиохирурга

Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор

Лечение ХСН: диуретики- петлевые(фуросемид)/ тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид)/ калийсберигающие (спиронолактон); В-блокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол)

Возможно, хирургическое лечение: характер оперативного вмешательства определяется на основании клапанных изменений по данным ЭхоКС и состояния больного.

Антибактериальная терапия в зависимости от выявленного возбудителя. Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ должна

составлять 4 недели, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ –6-8 недель. (ампициллин/ амоксициллин клавуланат/гентамицин/ванкомицин/цефтриаксон).

Определите прогноз и трудоспособность пациента.

Прогноз заболевания будет зависить от вирулентности возбудителя, тяжести поражения клапанов, продолжительности инфекции и степени прогрессирования сердечной недостаточности.