Задача №254

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Женщина 65 лет, пенсионер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в коленных, тазобедренных, дистальных межфаланговых суставах кистей, в поясничном отделе позвоночника, возникающие при нагрузке и движениях, больше к вечеру, затихающие в покое; утреннюю скованность до 20 минут. Не может точно определить давность заболевания. Отмечает постепенное, в течение 5-7 лет, нарастание вышеописанных болей в перечисленных суставах и поясничном отделе позвоночника. Ранее не обследовалась, не лечилась. Последние 20 лет пациентка работает уборщицей в школе (продолжает работать и на пенсии), отмечает частые интенсивные физические нагрузки.

При осмотре: рост - 160 см, вес - 80 кг. Кожные покровы телесного цвета, повышенной влажности. Отѐков нет. Коленные суставы деформированы, кожные покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена, небольшое ограничение подвижности за счет болезненности, при активных движениях в коленных суставах слышен хруст. Отмечается болезненность при пальпации и ограничение подвижности дистальных межфаланговых суставов; их внешний вид представлен ниже. Остальные суставы не изменены. Болезненна пальпация остистых и поперечных отростков поясничного отдела позвоночника, движения в этом отделе ограничены из-за болезненности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 в минуту. АД - 135/80 мм рт. ст., границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Лабораторно.

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 6,7×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные – 57%, лимфоциты – 30%, моноциты - 6%, СОЭ - 20 мм/ч.

Рентгенография коленных суставов: сужение суставных щелей, субхондральный склероз, краевые остеофиты.

Рентгенография кистей: многочисленные остеофиты дистальных межфаланговых суставов, умеренно выраженное сужение суставных щелей, остеосклероз.

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Остеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов (гонартроз, рентген стадия III), тазобедренных (коксартроз), мелких суставов кистей (узелковая форма, узелки Гебердена, рентген стадия III), в сочетании с остеоартрозом поясничного отдела позвоночника, спондилоартрозом. ФК 2. Ожирение I ст (ИМТ 31,2).

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Механический характер боли в суставах (усиление боли в суставах при движении и нагрузке, больше к вечеру; уменьшение боли в покое). Постепенное (в течение 5-7 лет) поражение суставов и нарастание болей в суставах, возраст старше 50 лет (65 лет). Утренняя скованность не более 30 минут. Имеющиеся факторы риска развития ОА: женский пол, пожилой возраст, избыточная масса тела (ИМТ 31,2), профессиональные особенности и физическая нагрузка на суставы. Ограничение движений в суставах, крепитация в коленных суставах и деформация, болезненность при пальпации суставов, узелки Гебердена. В общем анализе крови СОЭ не более 20 мм/час. На рентгенограмме суставов – сужение суставных щелей, субхондральный склероз, краевые остеофиты, что характерно для рентгенологической стадии III.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента

Рентгенография тазобедренных суставов с захватом поясничного отдела позвоночника – для подтверждения коксартроза, спондилоартроза, определения рентгенологической стадии.

С целью дифференциальной диагностики: мочевая кислота, С-реактивный белок, РФ.

С целью персонификации фармакотерапии следует уточнить коморбидный статус пациента: биохимические показатели липидного (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) и углеводного обмена (глюкоза), функциональные пробы печени (общий билирубин, АЛТ, АСТ, ГТТП), креатинин, общий анализ мочи.

К дополнительным методам исследования можно отнести: магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника с учетом наступившей менопаузы и болей в поясничном отделе позвоночника (исключить компрессионные переломы позвонков), двуэнергетическая рентгеновская денситометрия (исключить постменопаузальный остеопороз).

Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

Для лечения ОА выделяют препараты: симптоматические средства быстрого действия (НПВП, ацетаминофен и другие анальгетики), которые оказывают влияние на клинические симптомы заболевания (боль, воспаление и др.). Модифицирующие средства замедленного действия – symptomatic slow-acting drug for osteoarthritis, SYSADOA (глюкозамин, хондроитин, диацереин, гиалуроновая кислота, неомыляемые соединения авокадо и сои), эффект которых проявляется более медленно по сравнению с симптоматическими средствами и длится после окончания их применения. Данные фармакологические агенты предположительно обладают хондромодифицирующим действием, предупреждая деградацию суставного хряща. По данным международных и отечественных исследований с учетом международных и национальных рекомендаций начинать терапию медленнодействующими препаратами следует сразу после установления диагноза ОА наряду с терапией быстродействующими симптоммодифицирующими средствами. Хондроитин сульфат (ХС) 1200 мг/сут (Структум), глюкозамин сульфат (ГС) 1500 мг/сут (Дона) или комбинации хондроитина или глюкозамина (Терафлекс, Артра, др) минимум 3 месяца. (курсами 2 раза в год). Диацерин 50 мг 2 раза в сутки в течение 4 мес. Топические НПВП. При стойком выраженном болевом синдроме, резистентным к медикаментозной терапии, потери подвижности в суставе, постоянном нарушении сна из-за болей показанаконсультация травматолога, рассмотреть вопрос об оперативном вмешательстве (эндопротезировании сустава).

Таким образом, терапия данного пациента:

- обучение навыкам ежедневных тренировок, объяснение пользы активного образа жизни с увеличением двигательной активности и ежедневного выполнения упражнений для развития мышечной массы

- снижение веса тела, ЛФК, физиотерапия, массаж, ортопедические мероприятия (ортезы, стельки)

- модифицирующие средства замедленного действия курсом от 3 до 6 месяцев с выбором препаратов глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат или комбинации хондроитин сульфата и глюкозамин сульфата (гидрохлорида) курсами 2 раза в год

- НПВП курсом до полного купирования боли, в среднем 7-14 дней: мелоксикам 15 мг в сутки или нимесулид 100 мг 2 раза в сутки внутрь или целекоксиб 200 мг 2 раза в сутки, эторикоксиб 60-90 мг в сутки

- локальные НПВП (диклофенак 5%, кетопрофен, мелоксикам и т.д.) 3-4 кратное нанесение на сустав курсом 7-10 дней.

Определите прогноз и трудоспособность пациента.

Прогноз благоприятный при рациональном, комплексном лечении. Профессиональная трудоспособность утрачена, самообслуживание сохранено (ФК 2).