Задача №252

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больная Ш. 50 лет, дворник, поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами на тошноту, периодически рвоту, отсутствие аппетита, кожный зуд, одышку, выраженную слабость. Мочеиспускание ночью 3 раза, безболезненное.

Ранее заболеваниями ЖКТ не страдала. Более 20 лет назад было диагностировано хроническое заболевание почек. На момент постановки диагноза пациентку беспокоили общая слабость, повышение АД до 160/100 мм рт. ст., были выявлены изменения в моче (гематурия), после чего больная не обследовалась и не лечилась. В течение последних 6 месяцев отмечает стойкое повышение АД, снижение остроты зрения.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания, рост -162 см, вес -47 кг. Кожные покровы бледные сухие, со следами расчѐсов. ЧД -18 в мин. В лѐгких-дыхание везикулярное, хрипов нет. АД-170/100 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая на 2 см от правого края грудины, верхняя по III межреберью, левая –на 1,5 кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС -100 в минуту, в области верхушки сердца и во II межреберье справа мягкий систолический шум. Симптомов раздражения брюшины нет, пальпация живота слабо болезненна в эпигастрии. Печень, селезѐнка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.

В анализах.

Общий анализ крови: эритроциты -3,2×1012/л, гемоглобин -106 г/л, цветовой показатель–0,78, лейкоциты –9,2×109/л,эозинофилы-1%, палочкоядерные нейтрофилы–5%, сегментоядерные нейтрофилы–60%, лимфоциты–24%, моноциты -10%. СОЭ -28 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес -1010, лейкоциты и эритроциты -единичные в поле зрения.

Биохимический анализ крови: глюкоза -4,0 ммоль/л, мочевина -20,2 ммоль/л, креатинин -0,54 ммоль/л, общий белок -55 г/л, калий -5,2 ммоль/л, СКФ -25 мл/мин.

В суточной моче: диурез -650 мл/сут, белок -1,659 г/л.

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Артериальная гипертензия, II степени, II стадии, риск 4.

Хроническая болезнь почек С4 А3 стадии. Выпотной перикардит.

Анемия гипохромная, легкой степени тяжести.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз артериальной гипертензии (АГ) установлен на основании жалоб больного на нестабильность АД, данных анамнеза (пациентка отмечает повышение АД в течение 20 лет); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приема. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней(почек). Степень риска ССО поставлена на основании наличия ХБП.

Диагноз хронической болезни почек (ХБП) определен по жалобам (тошнота, рвота, отсутствие аппетита, кожный зуд, одышка, выраженная слабость), наличию признаков поражения почек (гематурия) на протяжении более 20 лет (анамнестические данные); данным лабораторных исследований: повышение уровня мочевины - 20,2 ммоль/л, креатинина -0,54 ммоль/л, снижении СКФ (25 мл/мин); олигурия (650 мл/сут), протеинурия в суточной моче -1,659 г/л.

Диагноз выпотной перикардит поставлен по объективному исследованию (увеличение всех границ относительной сердечной тупости, аускультативно - в области верхушки сердца и во II межреберье справа мягкий систолический шум).

Диагноз анемии гипохромной, легкой степени тяжести выставлен на основании данных лабораторных исследований: эритроциты -3,2×1012/л, гемоглобин -106 г/л, цветовой показатель–0,78.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Пациенту рекомендовано: биохимический анализ крови (калий, кальций, фосфор, ферритин, железо сыворотки, КЩР), проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки функции и состояния миокарда; УЗ-исследование почек для оценки поражения почек. ФГДС– уремические гастропатии. Рентгенография органов грудной полости, УЗИ плевральных полостей - уремический плеврит. Денситометрия – в связи с нарушением обмена витамина Д3 возможно возникновение гиперпаратиреоза, снижение минеральной плотности костей. Консультации офтальмолога, проведение офтальмоскопии.

Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

Немедикаментозное: ограничение приема с пищей калия (для коррекции гиперкалиемии), фосфатов (ограничение приема фосфорсодержащих продуктов - рыбы, молочных продуктов), кальция (коррекция вторичного гиперпаратиреоза), строгое ограничение соли, белка (низкобелковая диета).

Лечение гипертензии:

Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из этих групп основан на их нефропротективных свойствах, за счет снижения гиперфильтрации и протеинурии (рамиприл, периндоприл, из группы антагонистов рецепторов к ангиотензину II – лозартан).

Петлевые диуретики - показаны при ХБП 4 для контроля ОЦК и гиперкалиемии (фуросемид в дозе 80 мг 1-2 раза в день, торасемид)

При недостаточном эффекте - использовать антагонисты кальция (нифедипин от 10 мг 3-4 раза в день) или в-блокаторы.

Для лечения анемии - использование эритропоэтин стимулирующих агентов, таких как рекомбинантный человеческий эритропоэтин (эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета, дарбэпоэтин, эпоэтин-тета, метоксиполиэтиелнгликоль-эпоэтин бета), и препаратов железа. Начальная доза эритропоэтина: 100-150МЕ/кг в неделю подкожно, разделенная на 2-3 введения с интервалом. Гемодиализ.

Определите прогноз болезни и дальнейшей тактики ведения пациента.

Прогноз неблагоприятный. Прогрессирование ХБП.

Пожизненная заместительная почечная терапия (перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки).

Все пациенты, получающие диализную терапию, при первой возможности готовятся на трансплантацию донорской почки.

Оставить антигипертензивную терапию без изменений, продолжить динамическое наблюдение. Контроль функции почек через 6 месяцев. Терапия остается без изменений при сохранении СКФ на тех же значениях, сохранении целевых цифр АД через 6 месяцев.