Задача №236
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
Больной 65 лет, пенсионер, поступил в клинику с жалобами на редкий пульс, перебои в работе сердца, ощущение его замирания и остановки, чувство нехватки воздуха при подъеме на 1 лестничный пролѐт, давящие боли за грудиной при обычной физической нагрузке, купирующиеся приемом Нитроглицерина через 1-2 мин; кратковременные эпизоды потери сознания. Из анамнеза: четыре года назад перенѐс инфаркт миокарда. Через год стали появляться ангинозные боли при обычной физической нагрузке. Неделю назад ощутил перебои в работе сердца, инспираторную одышку, отметил кратковременные эпизоды потери сознания, что и явилось причиной госпитализации. Объективно: состояние средней степени тяжести, акроцианоз, отѐков нет. В нижних отделах лѐгких небольшое количество незвучных мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца глухие, аритмичные, ЧСС - 42 ударов в минуту, Ps - 42 в мин. АД - 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже рѐберной дуги, край ее ровный, закруглѐнный, слегка болезненный при пальпации. Записана ЭКГ
Вопросы:
1. Выделите синдромы, определите ведущий.
2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму.
3. Сформулируйте диагноз.
4. Составьте план дополнительных обследований.
5. Назначьте лечение.
Ответы:
Синдромы: нарушения ритма-основной, хроническая недостаточность кровообращения (правожелудочковая и левожелудочковая), кардиалгический синдром, дыхательной недостаточности, периоды острой сердечной недостаточности? (обмороки)
На ЭКГ - атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц I (с периодами Самойлова – Венкебаха) - нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS.
Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (1998 г.), нарушение А-В проводимости (атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц I с периодами Самойлова – Венкебаха), приступы Морганьи – Эдемса – Стокса. ХСН IIБ ФК III.
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, холестерин, общий билирубин, креатинин, глюкоза, АСТ АЛТ)
4. Коагулограмма
5. Кровь на RW
8. Консультация кардиолога
9. УЗИ сердца
10. Рентген органов грудной клетки
11. Холтеровское мониторирование ЭКГ
Нетложные мероприятия для данного больного при приступе заключаются в перемещении его в хорошо аэрируемое помещение. Пациента следует уложить, посчитать пульс (если он пальпируется), ЧСС, измерить АД, приподнять ноги, повернуть голову на бок, открыть рот, удалить (если есть) вставную челюсть, обеспечить удаление слюны. Необходимо произвести запись ЭКГ, реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание) и ИВЛ - по показаниям. Дальнейшее лечение больного с учетом имеющейся у него брадикардии заключается в назначении изадрина 0,5% раствора 2 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно (10-20 капель в минуту), либо по 1 таблетке (0,005) под язык каждые 2 часа. При неэффективности изадрина назначается алупент (орципреналина сульфат) 0,05% раствор 2 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно; преднизолон 90-120 мг (30 мг/амп) внутривенно струйно или гидрокортизон 250 мг (125 мг/амп) внутривенно капельно. Ускоряющая ЧСС чреспищеводная кардиостимуляция проводится при неэффективности проводимой терапии. Больному показано профилактическое введение эндокардиального электрода для осуществления немедленной электростимуляции сердца в случае перехода аритмии в полную атриовентрикулярную форму.