1. Выделите синдромы:

Синдром острой левожелудочковой недостаточности(ОСН) переходящий в отек легких ( СН по KillipIII ) на фоне острого ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ нижней стенки левого желудочка атипичного течения ( без болевая форма ИМ, клинически проявляющаяся острой левожелудочковой недостаточностью.

На ЭКГ подъем сегмента ST в III, в avFи депрессией сегмента ST в отведениях I, avF,V2-V3-V4. Механизм отека легких – выключение из сократительной активности поражённого участка миокарда.

2. Диагноз: Острый период нижнего ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ ( или

Крупноочаговый ИМ, ОСН .Отек легкихKillip III )

3. Обоснование диагноза: На ЭКГ имеются признаки острейшей фазы нижнего ИМ : подъемом сегмента ST, II,IIIavF , «типичная кошачья спинка» . Имеются признаки осложнения ИМ – клиника отека легких

4. План обследования:

1. Определение в крови кардиоспецифических маркеров некроза: Тропонины Т и I, МВ-фракция креатенинфосфокиназы (МВ-КФК), или «новых» маркеров некроза – сердечногобелка, связывающего жирные кислоты или некроза стресса компонента

2. Определение натрийуретических пептидов: BNP ( мозгового натрийуретических пептидов) , NTproBNP ( N –терминального фрагмента предшественника натрийуретического пептида), галектина -3 (для опредения выраженности СН)

3. Проведение ЭхоКГ для уточнения величины ФВ лж , зон акинезии и гипокинезии миокарда

4. Сцинтиграфия, для выявления зон некроза сердечной мышцы

5. КТ миокарда

6. КАГ , частой причиной ИМ является атеросклероз КА , при наличии показаний провести стентирование

5. План лечения: так как риск смерти по шкале Грейс высокий проводим КАГ со стентирование коронарной артерии, предположительно правая КА , так как ИМ нижний, после купирования ОСН

1. Полусидячее положение

2. Кислород со спиртом

3. Наркотические анальгетики ( Морфин) для разгрузки МКК, борьба с отеком

4. Нитроглицерин в/в, для разгрузки МКК

5. Нитропруссид натрия

6. Лазикс в/в

Если ЧКВ недоступно, то в первые 12 часов тромботическая терапия: стрептокиназа, уроплаза, альтеплаза. Затем транспортировка в клинику где выполнится ЧКВ

7. Дезагрегант: Ацетилсалициловая к-та первая доза 500мг, затем ¼ таблетки пожизненно , вечером после еды

8. Клопидогрель 600 мг( нагрузочная доза), затем 75 мг в день

При ИМ назначают В-блокаторы, однако в данном случае из-за ОСН остром периоде ИМ не назначать, можно более отдаленный период.

Если позволяет АД , можно назначить ИАПФ: Капотен 0,025 -1/2 таб 2-3 р/д

Назначение антитромботическая терапия( если вводилась альтеплаза то не назначать) гепарин в/в под контролем АЧТВ или низкомолекулярных гепаринов –Клексан 1мг на 1 кг веса через 12 часов после купирования отека легких

9. Диуретик: Диувер.

Задача №235

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

В приѐмный покой скорой помощью доставлен больной 52 лет, шофер, с жалобами на резкие давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки и левую лопатку, длящиеся более 4 часов, боль не купируется приемом Нитроглицерина и инъекционными анальгетиками, сопровождается резкой слабостью, страхом смерти, выраженной потливостью. Из анамнеза выяснено, что больного около 10 лет беспокоили приступообразные головные боли, шум в ушах, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, кратковременные колющие боли в области сердца, без иррадиации. Часто отмечалось повышение АД до 160/100 мм рт. ст., иногда – до 200/120 мм рт. ст. Обследован амбулаторно 3 года назад – установлен диагноз «гипертоническая болезнь», данных рекомендаций не придерживался, назначенную терапию не принимал. Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз. ЧД - 26 в минуту, дыхание поверхностное. Перкуторно над всеми лѐгочными полями определяется ясный лѐгочный звук, при аускультации - дыхание жѐсткое, большое количество влажных хрипов в подлопаточных областях. Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. ЧСС - 120 в минуту, АД - 80/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные; акцент II тона не определяется. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Отѐков нет. В анализах: КФК-МВ - 98 Е/л.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение.

Ответ:

1. Синдромы: острый коронарный (ангинозный), острой левожелудочковой недостаточности: шок (кардиогенный), артериальной гипертензии (в анамнезе). Ведущий – острый коронарный синдром.

2. Предварительный диагноз: ИБС:Трансмуральный инфаркт миокарда с Q, передне- перегородочный и боковой , острая стадия. СН IV (по Killip) - Кардиогенный шок. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 3, риск 4 (очень высокий).

3. Обоснование диагноза:

На основании жалоб: резкие давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки и левую лопатку, длящиеся более 4 часов, боль не купируется приемом Нитроглицерина и инъекционными анальгетиками, сопровождается резкой слабостью, страхом смерти, выраженной потливостью;

Анамнеза: около 10 лет беспокоили приступообразные головные боли, шум в ушах, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, кратковременные колющие боли в области сердца, без иррадиации. Часто отмечалось повышение АД до 160/100 мм рт. ст., иногда – до 200/120 мм рт. ст. Обследован амбулаторно 3 года назад – установлен диагноз «гипертоническая болезнь», данных рекомендаций не придерживался, назначенную терапию не принимал;

Осмотра: кожные покровы бледные, акроцианоз. ЧД - 26 в минуту, дыхание поверхностное, при аускультации - дыхание жѐсткое, большое количество влажных хрипов в подлопаточных областях, пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, ЧСС - 120 в минуту, АД - 80/60 мм рт. ст., тоны сердца глухие, ритмичные; акцент II тона не определяется, отѐков нет;

Лабораторных методов исследования: КФК-МВ - 98 Е/л – повышения маркера поражения миокарда в 4 раза;

Инструментальных методов исследования: на ЭКГ признаки инфаркта миокарда - элевация сегмента ST “кощачья спинка” в отведениях I, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6. V1-4 – указывает на передне-перегородочную локализацию инфаркта миокарда, I, aVL, V5, V6 – на боковую. Элевация сегмента ST, отрицательный Т, снижение амплитуды зубца R и формирование зубца Q в V4-5 – указывает на острую стадию инфаркта миокарда. Формирование зубца Q в v4-v5 указывает на трансмуральный инфаркт миокарда.

4. Дообследование: ЭКГ в динамике, СМ ЭКГ, маркеры инфаркта миокарда (тропонины, MB-КФК, ЛДГ1, АСТ), коронароангиография, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки.

5. Лечебные мероприятия:

- обезболивание (наркотические анальгетики),

- антиишемические препараты (b-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция),

- антитромботические препараты (гепарины; прямые ингибиторы тромбина (гирудин) – только при ST. Начальная доза гепарина 5000 ЕД в/в струйно (болюс), затем постоянная в/в инфузия, начальная скорость введения из расчета 32000 ЕД за 24 ч.),

- антитромбоцитарные агенты (аспирин, тиенопиридины, IIb/IIIa блокаторы),

- фибринолиз (тромболизис) – не рекомендуется без ST,

- коронарная реваскуляризация (стентирование, ЧТКА, АКШ, МКШ)

- лечение осложнений (диуретики на фоне инотропной поддержки, коррекция КЩС);

- после купирования проявлений острой сердечно-сосудистой недостаточности , при стабилизации гемодинамики присоединить ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы, статины (фибраты и др. липидснижающие препараты).