Задача №232

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больная М. 52 лет бухгалтер, госпитализирована с жалобами на неритмичное сердцебиение, общую слабость, головокружение, быструю утомляемость, одышку при ускоренной ходьбе. Анамнез заболевания: в течение 15 лет отмечает повышение артериального давления до максимальных 190/120 мм рт. ст. Регулярно принимает Эналаприл 10 мг 2 раза в сутки, Амлодипин 5 мг вечером. Адаптированным давлением считает 140/100 мм рт. ст. Болей в грудной клетке никогда не отмечала. Ухудшение состояния отмечает в течение 3-х дней, когда впервые в жизни появились вышеописанные жалобы. Учитывая их прогрессирующий характер, вызвала скорую помощь. Объективно: сознание ясное, активна. Отѐков нет. Рост - 178 см, вес - 107 кг. Отложение подкожно-жирового слоя на бѐдрах и животе. Кожные покровы повышенной влажности. Грудная клетка гиперстеническая. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Область сердца не изменена. Левая граница сердца – на 2 см кнаружи от срединно- ключичной линии в V межреберье слева. Тоны сердца неритмичные. ЧСС - 121 ударов в минуту. АД в покое сидя - 170/115 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях симметричный, неритмичный, неравномерный с частотой 100 ударов в минуту. При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные. Липидограмма: общий ХС - 5,9 ммоль/л (норма менее 5,0 ммоль/л), ХС ЛНП - 3,5 ммль/л (норма - менее 3,0 ммоль/л), ХС ЛВП - 0,9 ммоль/л (норма - более 1,0 ммоль/л), ТГ - 2,0 ммоль/л (норма - менее 1,7 ммоль/л). Эхо-КГ: толщина задней стенки ЛЖ - 1,3 см (норма - 0,8-1,1 см), ФВ ЛЖ - 53% (норма - 55-75%).

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму.

3. Составьте план дополнительных обследований.

4. Какие заболевания необходимо дифференцировать?

5. Назначьте лечение.

ОТВЕТ:

Задача 232

Предв. диагноз: артериальная гипертония IIст, степень АГ 3. Риск 3. Ожирение 3 ст. ? По ВОЗ.Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Оценка риска CHA2DS2 -vasc - баллов, Has-BLED - баллов, Атерогенная дислипидемия. У пациентки, вероятно метаболический синдром,тк имеются ведущие компоненты:ожирение, возможно абдоминальное, артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия. Для уточнения наличия основного компонента метаб. Синдрома, необходимо выяснить наличие абдоминального ожирения.

2. ЭКГ: ритм не синусовый, тк нет зубцов Р , нерегулярный- фибрилляция предсердий, зарегистрирована 1 желудочковая экстрасистола

3. План обследования:

Эхо-кг

Осмотр глазного дна

Выявить наличие других компонентов метаболического синдрома :

А) альбуминурия за сутки или коэффициент альбумин: креатинин в моче- в разовой порции мочи

Б) С – реактивный белок или другие маркеры воспаления, Интерлейкин ,,1,6,8, ФНО- альфа, гаптоглобин, церрулоплазмин

В) Уровень мочевой кислоты в крови

Г) уровень гомоцистеина в крови

Д) Активность свертывающей и фибринолитической систем крови: уровень фибриногена, д- димера , ингибитор активатора плазминогена 1 типа. Активность агрегации тромбоцитов

Ж) наличие жирового гепатоза ( узи печени или мультискан)

З) синдром обструктивного апноэ во сне

Е) Выявить нарушение углеводного обмена, провести тест толерантности к глюкозе

4. С метаболическим синдромом и экзогенно- конституциональным ожирением Без абдоминального ожирения; атакже с синдромом и болезнью Иценко- Кушинга ( также, как при метаболическом синдроме есть ожирение, АГ, нарушение углеводного обмена ) , по причине аденомы гипофиза Или надпочечников . Нужно сделать КТ или МРТ гипофиза, надпочечников , исследовать уровень гормонов: глюкокортикоидов, актг, пролактина, ТТГ,т4 св. При Метаболическом синдроме гормоны повышенный не значительно.

При синдроме и болезни Иценко-Кушинга в 100-1000 раз. Необходимо дифференцировать с гипотиреозом, исследовать уровень гормонов щитовидной железы : ТТГ и Т4св.

5. Основное лечение при метаболическом синдроме это не медикаментозные меры:

Диета с ограничением Жиров Животного происхождения и углеводов, Два раза в неделю рыба морских сортов, хлеб грубого помола с отрубями. Ведение дневника питания с подсчетом калорий. Повышение двигательной активности, Ходьба

Снижение веса в первый месяц на 3- 5 кг, затем три месяца удержание веса, через четыре месяца снова снижение веса на 3 – 5 кг.

В тяжелых случаях препараты: Сибутрамин, ингибиторы всасывания жиров в кишечнике - Орлистат. При морбидном ожирении - хирургический метод : установка колец на желудок, обходные анастомозы от пищевода к толстой кишке, введение баллона в желудок.

Б) Посимптомное лечение артериальной гипертензии :

Иапф или сартаны

Физиотенз( моксонидин) - снижает инсулинорезистентность и снижает вес на 3-4 кг.

Диуретики- индапамид или арифон- ретард

Антагонисты кальция

При тахикардии - в- блокаторы ( карведилол лучше

Через 3 месяца после назначения немедикаментозных мер, повторно измерить липиды крови, при сохранении нарушений- статины. Или же их нужно назначить сразу, так как фибрилляция предсердий.

Нужно купировать пароксизм фибрилляции пресердий - Кордароном , т.к уже есть органическое поражение миокарда. Для предупреждения приступов назначить кордарон или сотагексал( он же соталол) . Показано назначание варфарина с достижением целевого МНО от 2-3 или новых пероральных антикоагулянтов ( прадакса 150 мг 2 р . , ривороксабан.) с целью профилактики тромбоэмболий и инсультов.