Задача №231

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больная Т. 35 лет, офис-менеджер, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приѐмное отделение городской больницы в связи с внезапно начавшимся приступом одышки смешанного характера, сердцебиением, колющей болью в прекардиальной области, головокружением и общей слабостью. В анамнезе отмечено, что за 5 суток до приступа одышки у больной появились мягкий отѐк правой нижней конечности от стопы до паховой складки, незначительный цианоз и умеренная болезненность конечности. В последующем указанные симптомы сохранялись, пыталась лечиться самостоятельно, используя различные мази с антибиотиками и спиртовые компрессы. Настоящий приступ одышки возник впервые в конце продолжительного рабочего дня на фоне полного благополучия. Из анамнеза жизни известно, что пациентка работает в офисе и проводит большую часть времени в положении сидя, ведѐт малоподвижный образ жизни, курит, применяет комбинированные оральные контрацептивы. Объективно: состояние тяжѐлое. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, видимая пульсация шейных вен. Отмечается отѐк правой нижней конечности, мягкий и тѐплый наощупь, распространяющийся от уровня стопы до верхней трети бедра со слабо выраженным цианозом, умеренной болезненностью при пальпации и сохранѐнной пульсацией на артериях стопы, подколенной и общей бедренной артериях. Суставы без патологии. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания - 25 в минуту. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, слабого наполнения, 110 в минуту, АД - 90/65 мм рт. ст. Акцент II-тона в точке выслушивания клапана лѐгочной артерии. Шумов нет. Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой пальпации. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 1 см. Симптом поколачивания отрицательный. Индекс массы тела более 31 кг/м2 . Субфебрилитет. При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные. Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,1×1012/л, лейкоциты - 5,7×109 /л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 50%, лимфоциты - 35%, моноциты - 4%; СОЭ - 24 мм/ч. Общий анализ мочи: соломенно-жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1010, эпителий – 2-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры, соли не определяются. Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,8 мкмоль/л, креатинин - 0,093 ммоль/л, глюкоза – 6,9 ммоль/л, холестерин – 6,2 ммоль/л, калий - 3,7 ммоль/л, общий белок - 75 г/л, фибриноген – 8,2 г/л, СРБ – 25 мг/л.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий.

2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение

ОТВЕТ:

1. Синдромы:

А) Легочно-плевральный (одышка ЧДД 25 в мин). Синдром ОДН (одышка, тахипное)

Б) Кардиальный (синдром острого легочного сердца (набухание шейных вен, тахикардия, акцент 2 тона над легочным клапаном), тахикардия, сердцебиение)

Б) Синдром острой сосудистой недостаточности (гипотензия, тахикардия)

В) Болевой синдром

Г) Церебральный синдром (головокружение)

Д) Абдоминальный синдром (увеличенная печень?)

Е) Лихорадочный синдром (субфебрилитет)

2. Интерпретация ЭКГ:

• Синусовая тахикардия;

• Глубокий зубец Q в III отведении;

• Глубокий зубец S в I отведении;

• Отрицательный зубец Т в III, AVF, V1, V2, V3;

• Подъем ST в V1, V2, III,I, AVF;

• Дискордантное снижение ST в V5, V6;

• P-pulmonaleв V3, II, III, AVF.

Заключение:Заключение: синусовая тахикардия. ЭКГ признаки ТЭЛА, ОЛС.

3. Диагноз: Острая массивная тромбоэмболия ствола легочной артерии в нижней доле правого легкогона фоне тромбоза глубоких вен правой нижней конечности, высокий риск. Острое легочное сердце. НК IIа. ДН II. Кардиогенный шок I степени. Ожирение 1 ст.

4. План дополнительных обследований:

-анализ крови на D-димер;

- анализ крови на АЧТВ, ПТИ, МНО;

- исследование газового состава артериальной крови

- анализ крови на тропониныIи T;

-ЭхоКГ;

-УЗИ ОБП;

-мультидетекторная компьютернаятомографическая (МДКТ) ангиография;

-вентиляционно-перфузионнаясцинтиграфия легких;

- УЗДГ вен нижних конечностей;

5. Лечение:

• госпитализация в АРО;

• строгий постельный режим;

• нефракционированный гепарин стартовая доза 80 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсом, далее желательно наладить инфузию гепарина со скоростью 18 ЕД/кг/мин. Нефракционированный гепарин предпочтительнее других антикоагулянтов в случаях сниженной функции почек (клиренс креатинина< 30 мл/минуту), повышенного риска кровотечений, у пациентов высокого риска с гипотензией, у больных с избыточным или недостаточным весом и пожилых.

• постоянный мониторинг АД и коррекция гипотензии сиспользова-ниемвазопрессоров: норэпинефрин (норадреналин) с начальной скоростью 0,5-1 мкг/мин с дальнейшей коррекцией дозы до 8 мкг/мин и более.

• при гипотензии для предотвращения прогрессирования правожелудочковой сердечной недостаточности: добутамин или допамин, начиная с 2,5 мкг/кг/мин., удваивая дозу каждые 15 мин. до достижения эффекта или с учетом ограничений: развитие тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда.

• оксигенотерапия при гипоксемии: при снижении SaO2 менее 90 % – оксигенотерапия 40-60 % кислородом объемом 4-8 л/мин.

• обезболивание с использованием опиоидных анальгетиков (препарат выбора – морфин 10 мг, а также фентанил 0,01 мг) и нейролептиков (дроперидол 2,5-5 мг) внутривенно;

• при развитии бронхоспазма вводится аминофиллин (эуфиллин) 2,4 % 5-10 мл внутривенно медленно.

• у пациентов высокого риска с нарушениями гемодинамики, а также при высокой легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии 50 мм рт. ст. и более) показано немедленное проведение тромболитической терапии. У пациентки есть относительные противопоказания: прием КОК.

Альтеплаза – 100 мг в течение 2 часов внутривенно или 0,6 мг/кг в течение 15 мин. (максимальная доза в этом случае 50 мг).

Стрептокиназа – 250000 ЕД в виде нагрузочной дозы внутривенно капельно в течение 30 минут, затем инфузия со скоростью 100000 ЕД в час на протяжении 12-24 часов.

Урокиназа - нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела (на протяжении 10 мин), далее 4400 МЕ/кг массы тела в час на протяжении 12-24 ч;

• альтернативой тромболизису при неэффективности или наличии абсолютных противопоказаний является неотложная хирургическая легочная эмболэктомияили катетернаятромбэкстракция/фрагментация проксимального тромба легочной артерии.