Задача №217
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
Больного В. 52 лет, инженера-строителя, в течение года беспокоят приступы давящих загрудинных болей при быстрой ходьбе и подъеме на 3-й этаж, длящихся 5 минут и проходящих в покое или после приѐма Нитроглицерина. В последние 2 недели приступы участились, стали возникать при ходьбе в обычном темпе, появились приступы в покое. Обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику. При съѐмке ЭКГ патологических изменений выявлено не было. Врач-терапевт участковый рекомендовал приѐм длительно действующих нитратов и направил больного на холтеровское мониторирование ЭКГ. Характер жалоб у больного не изменился, а при холтеровском мониторировании ЭКГ в момент «привычных» для больного приступов боли зафиксированы синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы и депрессия сегмента ST, достигающая 2 мм в отведениях I, V4-V6.
На следующий день после проведения мониторирования при повторном обращении к врачу-терапевту участковому на ЭКГ у больного в покое отмечены следующие изменения.
Ваш предположительный диагноз
Острый коронарный синдром без подъёма ST. Не Q инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка? Желудочковая экстрасистолия.
Критерии основного диагноза
У больного имеются клинические проявления острого коронарного синдрома: нестабильной стенокардии (прогрессирующая стенокардия напряжения, стенокардия покоя) или дебюта не Q инфаркта миокарда, выявлена депрессия сегмента ST, достигающая 2 мм в отведениях I, V4-V6.
Критерии инфаркта миокарда: наличие биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании с симптомами ишемии.
Составьте план дополнительного обследования
Экстренная коронароангиография.
Оценка маркеров повреждения миокарда (уровень тропонина).
Начать длительное многоканальное наблюдение (мониторирование) за сегментом ST.
Экстренная эхокардиография с допплерографией
Оценка уровня глюкозы, креатинина и клубочковой фильтрации, липидного спектра крови.
Укажите факторы, определяющие группу риска у данного пациента
К критериям высокого риска у данного пациента относятся:
- повторные эпизоды ишемии миокарда
- Смещения сегмента ST, инверсия зубца T на ЭКГ.
Лечебная тактика.
Экстренная госпитализация в специализированное кардиологическое отделение.
Лечение следует начинать с применения:
– аспирина per os 250-500 мг (первая доза – разжевать таблетку, не покрытую
оболочкой); затем по 75-325 мг 1 раз в сутки ежедневно;
– гепарина (НФГ или НМГ);
– БАБ.
При продолжающейся или повторяю-ейся боли в грудной клетке добавляют
нитраты per os или в/в.
В стационаре продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 суток или п/к НМГ
2. добавить клопидогрель (если не назначен ранее) в начальной дозе 300 мг, затем
75 мг / сут;
3. при наличии целесообразно применить в/в инфузию препарата из группы антаго-
нистов ГП IIb/IIIa тромбоцитов (тирофибана или эптифибатида);
Так как больной относится к группе высокого риска, ему показана экстренная коронароангиография с ангиопластикой и стентированием.