Задача №201

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больная М. 36 лет, продавец, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, выпадение волос, ухудшение памяти, снижение интереса к жизни, отѐчность лица, запоры, отсутствие менструаций в течение 7 месяцев.

Из анамнеза: считает себя больной в течение последнего года.

Состояние постепенно ухудшалось, прибавила в весе 5 кг за период болезни.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост 163 см. Вес 66 кг. Температура тела 36,1°С. Кожа бледная, сухая, на голенях выражено шелушение. Пастозность лица, плотные отеки стоп, нижней трети голени. Волосы на голове редкие, ломкие. Оволосение на туловище соответствует женскому полу и возрасту. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы не изменены. Лакторея (++). Над симметричными областями грудной клетки перкуторно определяется ясный лѐгочной звук. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Пульс на лучевых артериях ритмичный, слабого наполнения, симметричный, 55 в минуту, АД 126/80 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая – 1 см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет, 55в минуту. Язык чистый, отпечатки зубов на языке. Живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации мягкая, безболезненная. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера) – отрицательные. Поясничная область внешне не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Не пальпируются. Костно-мышечная система без особенностей. Щитовидная железа не увеличена при осмотре, при пальпации плотно-эластичная, безболезненная, узловые образования не определяются. Симптомы Мебиуса, Кохера, Грефе – отрицательные.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×1012/л (3,5-4,7×1012/л), гемоглобина - 101 г/л; СОЭ - 15 мм/ч. Общий анализ мочи: жѐлтая, удельный вес - 1022, белок - отр., сахар – отр., эпителий - 2 в поле зрения, лейкоциты - 0-2 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, глюкоза – 4,0 ммоль/л; железо – 5,5 мкмоль/л. ТТГ – 22,7 мкМЕ/мл , Т4 своб. – 6,3 пкмоль/л; АТ к ТПО – 250 Ед/мл (0-30). УЗИ щитовидной железы: V общ. – 6,3 см3 (8,3-18,0). Повышенной эхогенности. Структура выражено диффузно-неоднородная.

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Осн.: АИТ. Первичный гипотиреоз, впервые выявленный.

Соп.: Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз выставлен на основании наличия клинических синдромов: гиперпролактинемический (который часто сопутствует гипотиреозу), астеновегетативный, кератодистрофический, отёчный, синдром олигоменореи и прибавки массы тела;

Лабораторных показателей: повышенного уровня ТТГ, сниженного уровня Т4, наличия высокого титра АТ к ТПО, сниженного уровня эритроцитов, гемоглобина, железа;

Инструментальных исследований: изменений щитовидной железы на УЗИ.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента?

БАК: холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды – так как при гипотиреозе часто отмечается дислипидемия. Исследование пролактина и МРТ ГМ для исключения пролактиномы после компенсации гипотиреоза - при продолжающейся лакторее.

Составьте и обоснуйте план лечения

L-тироксин (из расчёта 1,6мкг*66кг=105мг) 100мкг утром, натощак, за полчаса до еды. Для контроля эффективности терапии необходимо сдавать ТТГ через 4-8 недель после начала терапии. Для восполнения дефицита железа необходимо назначить препараты железа, например, Сорбифер Дурулес 320 мг по 1 табл 2 раза в день по 1 табл 2 раза в день и провести контроль гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа через месяц.

Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения

При назначении адекватной заместительной дозы прогноз благоприятный. При правильной терапии отмечается регресс клинических проявлений, включая восстановление менструального цикла, исчезновение лактореи и нормализацию обмена железа. Титрацию дозы при коморбидной сердечно-сосудистой патологии необходимо проводить постепенно. Для контроля эффективности терапии необходимо сдавать ТТГ через 4-8 недель после назначения новой дозы, после подбора дозы - ТТГ 1 раз в 6 месяцев. УЗИ ЩЖ 1 раз в год. С учётом анамнеза пациентки периодически наблюдать за уровнем гемоглобина и лактореей.