113. Бактерии рода Klebsiella, их свойства, роль в патологии человека. Микробиологический диагноз заболеваний, вызываемых клебсиеллами.

Род Klebsiella образуют прямые неподвижные палочки размером 0,6-6,0x0,3-1,0 мкм, имеющие выраженную капсулу. В мазках клебсиелы располагаются одиночно, парами или короткими цепочками. Клебсиеллы хемоорганотрофы; оксидаза-отрицательны и каталаза-положительны. Помимо пневмонии у человека, клебсиелы вызывают также маститы, септицемии и пневмонии у крупного рогатого скота, свиней, лошадей и обезьян. Основное медицинское значение имеет К. pneumoniae.

Эпидемиология клебсиелл. Клебсиеллы широко распространены в природе — их обнаруживают в почве, пресной и морской воде, цветах, зёрнах, фруктах и овощах, промышленных стоках, древесине и т.д. Заболевания, вызываемые клебсиеллами, регистрируют повсеместно. Предположительный источник клебсиелл — больной человек. К. pneumoniae выделяют из ротоглотки и ЖКТ у 5% здоровых лиц.

Морфология и культуральные свойства клебсиел. Клетки клебсиелл имеют форму неправильного овала. Капсула клебсиел обычно присутствует у штаммов, непосредственно выделенных от человека и животных. После пересевов на питательные среды, под действием низкой температуры, иммунной сыворотки и /или антибиотиков клебсиелы могут терять способность к капсулообразованию. Под действием антибиотиков клебсиелы способны в отдельных случаях образовывать L-формы. Температурный оптимум 35-37 °С, оптимум рН 7,2. Клебсиелы вызывают гомогенное помутнение жидких сред или образуют поверхностную плёнку. На плотных средах клебсиеллы формируют пышные, частично сливающиеся слизистые колонии. На средах Эндо и Плоскирева клебсиеллы обычно образуют красные колонии с металлическим блеском, что характерно для бактерий, ферментирующих лактозу.

Антигенная структура клебсиел. У клебсиелл выделяют капсульные К-Аг и соматические О- и R-Ar. По О-Аг выделяют 11 сероваров, по К-Аг— 82. При идентификации антигенной структуры клебсиел определяют только К-Аг, обозначаемый арабскими цифрами. Пробирочную РА с соответствующими антисыворотками проводят только с капсулированными изолятами.

Патогенез поражений клебсиелами. Основные факторы патогенности клебсиел — полисахаридная капсула (по составу её Аг выделяют более 70 сероваров), фимбрии (обеспечивают адгезию к эпителию) и токсинообразование. Адгезию к эпителию также опосредуют плазмидные факторы, кодирующие образование поверхностных белков, обусловливающих адгезию. Большой вклад в патогенез поражений клебсиел вносит сидерофорная система бактерий, связывающая ионы Fe2+ и снижающая их содержание в тканях. У клебсиелл выявлены хелаторы железа энтеробактин (энтерохелин) и аэробактин. У различных изолятов клебсиел выявлены термолабильные и термостабильные токсины.

Термо и кислотостабильный токсин клебсиел обнаружен у изолятов, выделенных от пациентов с тропической спру. По структуре и механизму действия (активация системы гуанилатциклаза-цГМФ) он аналогичен термостабильному энтеротоксину Е. coli.

Термолабильный токсин клебсиел обнаружен у капсулированных штаммов, выделенных от пациентов с ожоговой болезнью. Токсин клебсиел проявляет цитотоксичность и опосредует проникновение клебсиел в кровоток.

Клинические проявления поражений клебсиелами.

• Наиболее известные поражения, вызываемые К. pneumoniae подвид pneumoniae (палочка Фридлендера), — долевые пневмонии. Однако пневмонии составляют незначительную часть клебсиеллезов и обычно развиваются у лиц с поражениями дыхательных путей либо на фоне общего ослабления организма. Пневмонии сопровождает активная деструкция лёгочной паренхимы с формированием абсцессов, эмпием и плевральных спаек. Несколько чаще возбудитель вызывает госпитальные поражения дыхательных путей (бронхиты и бронхопневмонии), но они протекают значительно легче. Наиболее часто К. pneumoniae подвид pneumoniae и К. oxytoca вызывают поражения мочевыводящих путей, мозговых оболочек, суставов, глаз, а также бактериемии и септикопиемии

• К. pneumoniae подвид ozaеnае (палочка Абеля) — возбудитель заболевания, известного как озена, или хронический атрофический зловонный насморк. Течение заболевание хроническое; инкубационный период не установлен. Наиболее часто озена начинается в 8~16лет, а клинические проявления достигают максимума к 35-40 годам. Для клинической картины озе-ны характерна триада признаков, атрофия слизистой оболочки носа и подлежащего костного скелета, образование плотных корок и неприятный запах из носа. Процесс может распространяться на глотку, гортань и трахею и приводить к потере обоняния

• К. pneumoniae подвид rhinoscleromatis (палочка Фриша-Волковича) вызывает заболевание, известное как риносклерома — хроническое гранулематозное заболевание дыхательных путей. На слизистой оболочке носа, гортани и трахеи обнаруживают плотные беловатые узелки, покрытые вязкой мокротой, содержащей возбудитель. Постепенно развивается нарушение дыхания; в верхних дыхательных путях появляются множественные инфильтраты, покрытые корками. Гистологическое исследование инфильтратов позволяет выявить типичную склеромную ткань. При отсутствии лечения происходит резкое истощение больных вследствие кислородного голодания и нарушения обменных процессов.

Микробиологическая диагностика клебсиелл. Принципы микробиологической диагностики клебсиелл основаны на выделении и идентификации возбудителя. Материал для исследований клебсиелл — кровь, СМЖ, гнойное отделяемое, испражнения, смывы и др. Образцы засевают на селективно-дифференциальную среду К-2 (с мочевиной, рафинозой и бромтимоловым синим). Колонии клебсиелл сочные и блестящие, имеют цвет от жёлтозеленого до голубого. Культуральные и биохимические особенности клебсиелл определяют на минимальном дифференцировочном ряду (см. табл. 18-1). Антигенную структуру клебсиелл исследуют в РА живой культуры диагностическими К-антисыворотками. Для выявления AT применяют РСК {в качестве Аг используют суточную культуру) или реакцию О-агглютинации (Аг служит суточная бескапсульнан культура). Таблица 18-1. Основные биохимические признаки бактерий семейства Enterobactenaceae, имеющих медицинское значение

Лечение и профилактика клебсиеллезов. Учитывая множественную устойчивость клебсиелл, антимикробную терапию следует начинать после установления чувствительности к препаратам. Препараты выбора — аминогликозиды и бета-лактамные антибиотики широкого спектра действия. Антимикробную терапию клебсиеллезов следует сочетать с назначением симптоматического лечения. Средства специфической иммунопрофилактики клебсиеллезов не разработаны. Для предупреждения клебсиеллезов следует строго соблюдать правила хранения пищевых продуктов, правила асептики и антисептики в лечебных учреждениях и правила личной гигиены.