Дополнительные методы исследования

(Данные из истории болезни)

1) Лабораторные методы исследования

2) Инструментальные методы исследования

3) Консультации узких специалистов (заключение)

Расшифрованные студентом с оценкой показателей:

Например: (ДМИ при ревматизме)

1. Общий анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ).

2. Определение содержания белка и его фракций в сыворотке крови (диспротеинемия, α-, γ-глобулинемия), фибриногена (фибриногенемия), сиаловых кислот (увеличение), С-реактивного белка, (появление), титра антистрептолизина О (увеличение).

3. Эхокардиография (дефект двустворчатого клапана, утолщение стенки левого желудочка, увеличение объема полости левого предсердия).

4)Рентгеноскопия (графия) сердца (признаки гипертрофии левого желудочка и дилатации левого предсердия).

План обследования пациента, необходимый для подтверждения диагноза

(указываются те исследования, которые необходимо провести для подтверждения диагноза из тех, которые не были проведены в силу тех или иных причин).

Лабораторные: общий анализ крови, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование, серологические исследования, иммунологические исследования, общий анализ мочи, копрологическое исследования и т.д.

Инструментальные: эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, функциональные, радиоизотопные исследования, компьютерная томография, МРТ.

Диагноз (формулировка в соответствии с номенклатурой заболеваний):

а) основное заболевание ________________________________________________

б) осложнения основного заболевания _____________________________________

в) сопутствующее (ие) заболевание (я) _____________________________________

Обоснование основного заболевания и его осложнений.

Оно базируется на соответствующих сведениях из расспроса (жалоб, истории болезни и жизни) и выявленных студентом симптомах при физикальном и дополнительных методах исследования.

Пример записи.

Диагноз. Ревматизм, вторая степень активности. Эндомиокардит. Полиартрит.

Осложнения: недостаточность двустворчатого клапана, ХСH I ст.

Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании:

1. жалоб на «летучие» боли в лучезапястных, голеностопных к коленных суставах, ограничение движений в них из-за болей, покраснение кожи, припухание мягких тканей в области названных суставов, на колющие боли в области сердца, на сердцебиение и одышку при небольших физических усилиях и повышение температуры тела до 38° С;

2. данных анамнеза заболевания: заболел 3 года тому назад, через 2 недели после обострения хронического тонзиллита; тогда же возникли острые боли в суставах кистей, голеностопных и коленных, здесь же гиперемия кожи, припухание мягких тканей; температура тела 38,5°С; аналогичная атака болезни была год тому назад, в связи с чем полтора месяца лечился в терапевтическом стационаре;

3. данных анамнеза жизни: у сестры пациента ревматический порок сердца, что может свидетельствовать о возможном наследственном предрасположении к ревматизму; пациент страдает хроническим тонзиллитом, часто подвергался охлаждению;

4. данных физического исследования: температура тела 38,2°С, гиперемия, припухание мягких тканей в области лучезапястных, коленных, локтевых и голеностопных суставов, ограничение движений в них; верхушечный толчок - в 5-м межреберье по левой срединно-ключичной линии, пульс- 90 в 1 минуту, ритмичный; АД - 100/60 мм. рт.ст.; левая граница относительной тупости сердца по левой срединно-ключичной линии, верхняя во 2-м межреберье, тахикардия, акцент второго тона над легочной артерией, систолический шум на верхушке сердца;

5) данных дополнительных исследований: общий анализ крови (нейтрофильный

лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ), определение

содержания белка и его фракций в сыворотке крови (диспротеинемия,

α-, γ- глобулине мия), фибриногена (фибриногенемия), сиаловых кислот (увеличение),

«С»-реактивного белка, (появление), титра антистрептолизина О (появление).

На ЭКГ синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево,

нарушение процессов реполяризации миокарда.

Принципы лечения (данные листа назначений пациента).

Излагается принципиальный план лечения с указанием режима, диеты,

лекарственных препаратов (на латинском языке) и способов их введения, физиотерапевтические лечебные процедуры.