Государственное бюджетное профессиональное

образовательное учреждение Департамента здравоохранения

города Москвы

«Медицинский колледж № 5»

(Филиал №1)

Методическая разработка по написанию учебной истории болезни стационарного больного по пм 02 «Лечебная деятельность» мдк.02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля

Автор: Эрденко Л.В.

МОСКВА

2017

Пояснительная записка

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов 2-го курса при написании учебной истории болезни по ПМ 02 «Лечебная деятельность» МДК.02.01.  Лечение пациентов терапевтического профиля. Она направляет на последовательность обследования пациента, учит логике диагностиче­ской и лечебной деятельности и помогает медицински грамотно оформить историю болезни. Этому служат примеры записей каждого ее раздела.

«Болезнь... - это запутанный клубок, распутать который следует осторожно и вдум­чиво, выделяя главное, отграничивая достоверное от надуманного» (Е. И. Зайцева, П. К. Степанов. Пособие к клиническому исследованию больного).

Полезно помнить наставление выдающегося отечественного клинициста М.Я. Мудрова (1776-1831): «История болезни должна иметь достоинство точного пове­ствования о случившемся, следственно, должна быть справедлива... Историю болезни должно писать рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображаю­щему на лице человека».

I. Расспрос

Расспрос - это важный, требующий умения и такта, метод обследования пациента. Он должен представлять максимально объективный авторизированный студентом рассказ о пациенте и болезни его. Расспрос следует проводить наедине с пациентом. Тогда получаемые сведения будут более достоверными.

1. Паспортные сведения

Ф. И. О. ……………………………………… Возраст ……………………………………… лет

Место жительства.…………………………………………………………………………………

Профессия и выполняемая работа…………………………………………………………………

Дата поступления в клинику (больницу)…………………………………………………………

Дата выписки…………………………………………………………………………………………

2. Жалобы

на момент курации излагаются кратко, четко, выделяя:

главные, являющиеся симптомами основного заболевания и осложнений его;

общие (физическая и умственная трудоспособность, аппетит, сон, температура тела,

головная боль, потливость и т.д.), свойственные ряду болезней;

сопутствующего (их) заболевания (ий).

ПРИМЕЧАНИЕ. Жалобы следует группировать по принадлежности к соответствующим системам организма, по возможности, подробно характеризуя их. В частности, при наличии боли необходимо указать локализацию, иррадиацию, характер (острая, ноющая, постоянная, приступообразная). Отметить наличие или отсутствие связи боли с физической нагрузкой (при боли в области сердца), с актом дыхания (при боли в грудной клетке), с приемом пищи или погрешностью в диете (при боли в животе), с актом мочеиспускания (при боли в поясничной области) и др. Выяснить, от чего боль уменьшается или прекращается (тепло, холод, спазмолитики, изменения положения тела и т. д.).

Пример записи. Пациент поступил в стационар с жалобами на:

1. приступы острой боли в правом подреберье с иррадиацией в правые подлопаточную и подключичную области; боль возникает вскоре после приема жирной и жареной пиши, сопровождается тошнотой и рвотой (в рвотных массах иногда - примесь желчи) и уменьшается или прекращается от спазмолитиков (но-шпа); сухость и горечь во рту;

2. пожелтение склер и кожи, темно-коричневый цвет мочи и обесцвеченный кал;

3. слабость, умеренную головную боль и потливость, гипорексию, повышение темпе­ратуры до 38,6°С;

4) деформацию суставов конечностей, боль и ограничение движений в них.

ПРИМЕЧАНИЕ. Выше изложены жалобы: главные (1) при обострении хронического, наступившего осложнения его - механической желтухи (2); общие (3) и сопутствующего ревматоидного полиартрита вне обострения (4).