3.1. Классификация и патогенез

Разноречивые толкования сущности процесса, проис­ходящего в печени при недостаточности ее функции, явились источником многообразия классификации острой послеоперационной печеночной недостаточности.

Наиболее полной, отражающей разные стороны пато­логического процесса, является классификация, предло­женная Э. И. Гальпериным и соавт. (1978).

А. Первичные синдромы.

I. Синдром холестаза: первичный или вторичный.

II. Синдром печеночно-клеточной недостаточности; печеночно-кле-точная желтуха, нарушения белковосинтетической функции, геморрагический диатез.

III. Субтотальная печеночная недостаточность.

Б. Вторичные синдромы.

I. Портальная гипертензия.

II. Нарушения гемодинамики и гомеостаза.

В. Острая и хроническая печеночная недостаточность (по характеру клинического течения).

Г. Осложненная печеночная недостаточность.

I. Поражение почек.

II. Поражение поджелудочной железы.

18

III. Поражение мозга.

IV. Поражение других органов.

По степени выраженности и тяжести функциональ­ных нарушений различают скрытую и выраженную фор­мы недостаточности печени. По определению П. Н. На­палкова (1963), скрытая форма «более подозреваемая, чем доказуемая», не имеет выраженных клинико-лабо-раторных признаков. Эта классификация громоздка, однако не включает ряд моментов, играющих большую роль при диагностике недостаточности печени в после­операционном периоде и ее лечении. Так, в ней нет ука­заний на характер основного заболевания, тяжесть кли­нического течения и т. д.

Э. И. Гальперин и соавт. (1978) в зависимости от глубины нервно-психических расстройств различают три стадии острой печеночной недостаточности: I стадия характеризуется эмоционально-психическими наруше­ниями, во II стадии появляются неврологические симп­томы и нарушения сознания, в III стадии сознание отсутствует, наступает печеночная кома (в этой стадии лечение резко затруднено, малоэффективно).

Большинство исследователей различают три формы острой функциональной недостаточности органа (гепато­ренальный синдром, геморрагический диатез, печеночная кома), исходя при этом из предшествовавшего заболе­вания печени и желчных путей и не учитывая особен­ности течения и клинической картины самого осложне­ния. Если недостаточность развивается вследствие ге­патита или цирроза печени, то она описывается как пе­ченочная кома, а у больных с заболеванием желчных путей (выраженная желтуха) — как гепаторенальный синдром или холемическое кровотечение.

Выделяя в основном те же три формы проявления печеночной недостаточности, мы основываемся на ве­дущем клиническом синдроме самой недостаточности, а не на предшествовавшем ей заболевании. При таком принципе классификации острой послеоперационной не­достаточности печени полнее характеризуется сам про­цесс, что имеет важное значение в выборе рациональной терапии.

Под гепаторенальным синдромом понимают недоста­точность печени и почек. При этом подразумевается, что функциональные нарушение печени влекут за собой вторичные нарушения функции почек. Гепаторенальный синдром наиболее часто наблюдается после операций при заболеваниях желчевыводящих путей и опухолей панкреатодуоденальной зоны. Летальность вследствие гепаторенального синдрома при холециститах составляет от 1,8 до 46 % [Пытель А. Я., 1956; Хромов Б. М. и др., 1957]. На втором месте стоят оперативные вмешатель­ства на органах мочеполовой системы [Пытель А. Я., 1962]. Терапевты, акушеры и гинекологи описывают ге­паторенальный синдром вне связи с оперативным вмеша­тельством при самых различных заболеваниях и состояниях.

Значение и степень поражения почек при гепаторенальном синдроме различные авторы оценивают неоди­наково. Собственно почечный компонент при этом синд­роме проявляется олигурией, гипостенурией и альбуми­нурией. Для почечной недостаточности характерна также азотемия. Почечная недостаточность может наблюдаться и при удовлетворительном функциональном состоянии почек. Морфологические изменения почек, которые встре­чаются обычно в терминальной стадии процесса, явля­ются вторичными и возникают вследствие выключения основных функций печени, когда на почки как на выде­лительный орган приходится повышенная функциональная нагрузка. Высокая концентрация в крови билирубина и других желчных пигментов при поражениях пе­чени ведет к повреждению почечных канальцев. Такое понимание механизма развития процесса позволяет рас­сматривать гепаторенальный синдром как одну из форм клинического проявления недостаточности печени.

Печеночно-почечный синдром, как и печеночная недостаточность, вообще, по механизму развития относится к сложным патологическим состояниям, многие стороны которого до сих пор не раскрыты. Благодаря системати­ческим исследованиям, проведенным А. Я. Пытелем (1962) и др., учение о гепаторенальном синдроме полу­чило широкое распространение. В работах, основанных на значительном экспериментальном и клиническом ма­териале, достаточно убедительно показана филоонтогенетическая и анатомо-функциональная связь между пе­ченью и почками.

Экспериментальные работы, предпринятые с целью выяснения этиологии и патогенеза этого осложнения, послужили основанием для создания токсической теории, согласно которой при повреждении печени образуются ядовитые вещества, которые не обезвреживаются в дос­таточной мере вследствие снижения ее антитоксической функции. Образующиеся в печени или поступающие из кишечника токсины оказывают повреждающее действие на стенки сосудов и эпителий извитых канальцев почек. Токсическая теория получила широкое распространение. Существует мнение, что токсины являются продуктами белкового распада [Франкфурт А. И., 1940, и др.], одна­ко химическая

19

природа этих гипотетических токсинов не изучена.

С токсической теорией происхождения функциональ­ных нарушений почек при недостаточности печени тесно связаны теории о вазодепрессорных веществах, гипоксии и нарушениях белкового и водно-солевого обмена. Боль­шое значение в возникновении олигурии придается па­дению артериального давления, которое может возник­нуть в результате кровопотери при операции [Сура В. В. и др., 1961). Гипотония вызывает как функциональные (олигурия, повышение содержания остаточного азота), так и морфологические повреждения канальцевого аппарата почек вследствие их ишемии. Таким образом, ишемическое повреждение почек в сочетании с токсиче­ским поражением канальцев приводит к развитию гепаторенального синдрома.

Следует отметить, что каждая теория, предложенная для объяснения механизма развития гепаторенального синдрома, в отдельности не может дать ответа на все вопросы, связанные с этой проблемой. В последнее время предприняты попытки комплексной оценки патогенеза гепаторенального синдрома. Так, Н. Bofinger (1956) на основании изучения литературы приводит схему взаимо­действия факторов, которые в том или ином сочетании могут служить причинами развития гепаторенального синдрома (схема 3.1).

Отдельные звенья указанной схемы, возможно, явля­ются спорными, но суммарное воздействие этих момен­тов на функционально-морфологическое состояние печени и почек вполне вероятно.

Геморрагический д и а т е з встречается особенно часто у тех больных, у которых еще до опера­ции имелись функционально-морфологические изменения в печени. Клинические проявления геморрагического диа­теза разнообразны: кровоточивость десен, носовые, ки­шечные, маточные кровотечения, склонность к подкож­ным кровоизлияниям.

Степень кровопотери и частота кровотечений могут быть различны. Внимание хирургов привлекают главным образом массивные кровотечения, которые возникают в связи с оперативным вмешательством.

По частоте геморрагический диатез в прошлом зани­мал одно из ведущих мест среди клинических форм недо­статочности функций печени. Он наблюдается у боль­ных с механической желтухой на почве желчнокаменной болезни и злокачественных опухолей, а также при циррозах печени. Оперативное вмешательство и наркоз создают условия для дальнейшего ухудшения функций органа, в частности функции протромбинообразования, в генезе которого основная роль принадлежит гипоксии печеночных клеток в результате нарушения кровообра­щения. Массивные кровотечения вследствие функцио­нальной недостаточности органа в свою очередь вызы­вают дальнейшее ухудшение функции, создавая тем са­мым порочный круг: печеночная недостаточность — кро­вотечение — печеночная недостаточность.

Опасные осложнения в виде кровоточивости после оперативных вмешательств у больных желтухой всегда привлекали внимание хирургов. До недавнего времени полагали, что кровоточивость у таких больных обуслов­лена нарушением обмена витамина К и токсическим Действием желчных пигментов, в связи, с чем пользовались термином «холемическое кровотечение». Одни понимают под этим обозначением отравление организма желчью, другие – накопление в крови желчи, а третьи – состояние недостаточности печени. В последние годы установлено, что желчные пигменты и увеличение в крови концентрации билирубина не могут служить причиной кровоточивости у больных желтухой. Е. М. Тареев (1951) указывает: «Ни билирубин, ни желчные кислоты, ни холестерин, являющиеся составными частями желчи, не обладают токсическим действием». Тем не менее до сих пор термины «холемия» и «холемическое кровоте­чение» нередко встречаются в литературе при обозна­чении нарушений функций печени [Смирнов Е. В., 1959].

Патогенез геморрагического диатеза у больных с заболе­ваниями печени сложен и не вполне ясен. Придают значение следующим факторам: 1) повышению прони­цаемости капилляров; 2) гипопротромбинемии; 3) не­достатку факторов свертываемосӂи V, VII, IX, Х и фиб­риногена; 4) увеличению количества антитромбиновых веществ; 5) тромбоцитопении, 6) недостатку витамина К и др.

20

Смешанная форма острой послеоперационной недостаточности печени характеризуется комплексом при­знаков, свойственных недостаточности функций ряда важных органов и систем (гепатоцеребральная, гепатокардиальная, печеночно-почечная). Клиническую карти­ну недостаточности функций печени у больных с цир-ротическими пораҶениями органа принято описывать под названием печеночной комы. Мы рассматриваем печеночную кому как терминальную стадию острой печеночной недостаточности, которая может наступить при любой из указанных выше форм проявления недос­таточности органа. Наряду с тромбозом портальной системы печеночная кома является одной из основных причин летальных исходов после операций по поводу портальной гипертензии.

Патогенез печеночной комы не может считаться вы­ясненным. Согласно токсической теории, наиболее под­робно описанной Kalk (1958), в результате заболевания печени происходят распад печеночных клеток и отрав­ление организма продуктами распада. Это приводит к нарушению функциональных особенностей мозга, сердца и других органов и появлению клинических признаков печеночной комы. Кроме того, имеет значение всасы­вание из кишечника продуктов белкового расщепления — аммиака, индола, фенола, крезола, гистамина и т. д. Названные токсические вещества не обезвреживаются поврежденной печенью, вследствие чего наступают явле­ния аутоинтоксикации. Согласно этой теории, коматозное состояние обусловлено накоплением аммиака в крови и в головном мозге. Таким образом, токсическая теория привлекается для объяснения патогенеза, как гепаторенального синдрома, так и печеночной комы. Подкупаю­щая простотой, она подтверждается результатами дру­гих исследований, в частности с данными классического эксперимента с «мясным отравлением», экстирпацией печени, появлением ступора после белковой нагрузки у больных с портокавальным анастомозом.

Между тем ни один из метаболитов, обсуждаемых в литературе в качестве возможной причины печеноч­ной комы, не может в полной мере воспроизвести из­менения,

21

характерные для печеночной комы. По данным Э. И. Гальперина и соавт. (1975), в некротически изме­ненной печеночной ткани образуется фактор, оказываю­щий церебротоксическое действие. Выраженность токси­ческого действия этого фактора зависит от интенсив­ности и массивности ишемического повреждения печени. В эксперименте внутривенное введение токсина приво­дило к возникновению клинической картины прекомы и комы.

Однако далеко не всегда удается установить связь между уровнем аммиака в крови и степенью печеноч­ной энцефалопатии. Определенную роль в развитии пе­ченочной комы играет накопление в крови аминокислот, фенолов, пировиноградной, а также низкомолекулярных жирных кислот, свободного билирубина, желчных кис­лот, ацетона, бутиленгликоля и т. д.

В настоящее время трудно говорить о роли какого-нибудь одного фактора в возникновении печеночной комы. В развитии последней необходимо учитывать весь комплекс вредных факторов, среди которых наряду с на­коплением в организме больного токсических веществ важную роль играют сдвиги водно-солевого, гормональ­ного обмена, нарушение циркуляции крови, КОС и т. д. В последние годы в связи с изучением влияния операции и наркоза на функционально-морфологическое состояние печени появились данные о роли гипоксии в развитии пече­ночной недостаточности [Макаренко Т. П. и др., 1961;Сура В. В. и др., 1961]. Эта точка зрения имеет много сторонников, хотя, как и другие теории, не дает ответа на все вопросы, связанные с патогенезом недостаточности печени.