8.1. Диагностика и лечение

Нагноения послеоперационных ран. В клинической картине послеоперационных нагноений в зависимости от возбудителей можно выделить несколько вариантов тече­ния. При стафилококковой инфекции температура тела начинает повышаться на 5—7-й день. Иногда лихорадка отмечается уже в 1-й день после операции. Самочувствие больного ухудшается. Начинают беспокоить различные по интенсивности боли в области раны. При осмотре раны обращают на себя внимание отечность краев, ино­гда гиперемия кожи, болезненность при пальпации окру­жающих тканей, инфильтрация подкожной жировой клетчатки. При локализации нагноения под апоневрозом кожа и подкожная жировая клетчатка начинают реаги­ровать только при распространении гноя на эти слои раны. Это обстоятельство задерживает своевременную диагностику. Необходимо помнить, что после некоторых операций (аппендэктомия, резекция желудка,- толстой кишки) нагноение, как правило, распространяется из глубины операционной раны.

При грамотрицательной флоре, особенно при сине-гнойной инфекции, общие и местные проявления нагное­ния начинаются на 3—4-й день. У этих больных более выражена общая интоксикация, повышение температуры тела, тахикардия, болевой синдром. При неклостридиаль-ной анаэробной инфекции (неспорообразующие микробы, растущие в анаэробных условиях) лихорадка, как пра­вило, отмечается с Ьго дня после операции. Характерны общее беспокойство больного, резкая боль в области опе­рации, ранний отек окружающих тканей, выраженная тахикардия, рвота, понос. Разведение краев раны в неко­торых случаях не купирует нагноение. Оно склонно рас­пространяться в подкожной жировой предбрюшинной клетчатке в виде флегмонозного процесса, требующего особой хирургической тактики.

Редко, но еще наблюдается клостридиальная раневая инфекция. В таких случаях в первые часы, реже в 1-й день после операции резко выражены явления интокси­кации: высокая температура тела, озноб, появление желтухи (вначале лишь желтушность склер), олигурия, тахикардия, одышка, возбуждение, а затем спутанность сознания. Эти явления быстро нарастают. Местные про­явления (боли в области раны, отечность, крепитация, темно-синие пятна на коже) обнаруживаются позднее.

Для ранней инфекции характерны высокий лейкоци­тоз и, что особенно важно, лимфопения, которая может служить показателем развивающегося осложнения. Как правило, падение содержания лимфоцитов до 5—7 % свидетельствует о том, что нужно ожидать нагноения. А. Л. Костюченко и соавт. (1985) считают, что выражен­ная лимфопения (абсолютная концентрация ниже 0,5-10⁹) является важным в прогностическом отно­шении показателем, указывающим на возможность на­гноения раны в послеоперационном периоде.

После разведения краев раны, как правило, уточняют как распространенность процесса, так и в какой-то мере характер возбудителя (табл. 8.2). Для стафилококковой инфекции характерны густой сливкообразный гной без запаха, некрозы поверхностных слоев клетчатки и апоневроза. При синегнойной инфекции густой вначале гной со специфическим запахом в ближайшие дни становится жидким, окрашивает перевязочный материал в сине-зе­леный цвет с разводами по краям. Грануляции при сине­гнойной инфекции возникают поздно, они вялые, блед­ные, легко ранимы, кровоточат. Если при стафилококко­вой

47

инфекции реакция гноя слабокислая или нейтраль­ная (рН 6,8—7,0), то при синегнойной инфекции выра­жена щелочная реакция. При облучении раневого отде­ляемого ультрафиолетовыми лучами обнаруживается флюоресценция.

В последние годы внимание хирургов привлечено к неклостридиальной микрофлоре как к причине многих послеоперационных осложнений. При разведении краев такой раны обращают на себя внимание обширные не­крозы клетчатки, апоневроза, жидкий зловонный гной. При посеве на обычные среды роста не обнаруживается. Лишь на специальных средах в анаэробных условиях можно увидеть рост анаэробных микробов. Поскольку методику обнаружения анаэробной флоры нет возможно­сти применять во всех клиниках, следует обращать вни­мание на комплекс симптомов анаэробной инфекции. Помимо характерных изменений в ране, диагностике может помочь бактериоскопическое исследование, при котором находят грамположительные палочки

Т а б л и ц а 8.2. Клинические признаки различных видов инфекции

Вид инфекции	День появ­ления изме­нений в ране	Характер
		изменений в ране	отделяемого	грануляций
Стафилококк	6—7-й	Гиперемия ко­жи, умеренная отечность тка­ней	Густое, слив-кообразное	Яркие, обиль ные, некрово точащие
Грамотрица-тельная флора (си-негнойная палочка)	3—4-й	Небольшие нек­розы, отечность ткани	Жидкое, с си­не-зеленым окрашиванием	Вялые, покры тые налетом, легко кровото чащие
Анаэробная неклостри-диальная флора	2—3-й	Выраженные некрозы, обшир­ная отечность тканей	Зловонное, жидкое	Вялые, поздно проявляющие­ся
Клостриди-альная фло­ра	I—2-й	Обширные нек­розы, резкий отек тканей	Зловонное, жидкое, гемор­рагическое	Вялые, появля ются очень поздно

. При такой инфекции процесс часто не ограничивается раной, а имеет тенденцию к распространению в виде гнилостной флегмоны передней брюшной стенки. Такие флегмоны имеют следующие клинические особенности: 1) быстрое распространение, большая площадь поражения и тяжесть клинической картины; 2) невыраженная, как правило, гиперемия; 3) незначительная отечность кожных покро­вов; 4) выраженные тахикардия и желтушность склер. Нужно подчеркнуть, что при анаэробной инфекции часто наблюдается бактериальный шок, который иногда приоб­ретает необратимое течение и является непосредственной причиной смерти большинства больных [Столбовой А. В., 1981].

Не только рассечение, но и по возможности иссече­ние пораженной подкожной жировой клетчатки с одно­временным противошоковым и интенсивным антибактери­альным лечением могут дать положительные результаты.

В своей практике мы наблюдали 10 больных с тяже­лыми флегмонами передней брюшной стенки после раз­личных операций; 2 из них умерли. Как правило, в посе-

вах из раны обнаруживалась кишечная палочка, а при бактериоскопии — грамположительные палочки.

Следует подчеркнуть, что при разведении краев раны процесс не купируется. Разрезы через пораженные участ­ки также малоэффективны. Лишь обширные разрезы через некротизированные здоровые ткани способны при­остановить распространение инфекции. При лечении та­ких ран нужно проводить оксигенацию кислородом, использовать повязки с раствором перманганата калия, перекисью водорода, большие дозы пенициллина (до 60 000 000 ЕД в сутки внутримышечно). Показаны также антибиотики широкого спектра действия: цепорина по 1 г в сочетании с гентамицином по 80 мг 3—4 раза в сутки внутримышечно.

48

Назначают метронидазол по 0,5—2 г в сутки. Проводят инфузионную терапию, снижаю­щую интоксикацию.

В качестве примера приводим клиническое наблю­дение.

Больная М., i7 лет, оперирована в клинике по поводу острого флегмонозного аппендицита. На 3-й день после операции повысилась температура тела, появилась тахикардия. Кожа вокруг раны в правой подвздошной области отечна, здесь же резкая болезненность при паль­пации. После снятия швов с кожи выделился густой зловонный гной. Апоневроз в состоянии некроза. В рану введены тампоны с гипер­тоническим раствором хлорида натрия.

На следующий день отек кожи увеличился, сохранялась высокая температура тела. Произведены два разреза пареллельно операционной ране. Подкожная жировая клетчатка в месте разрезов пропитана гноем. Раны выполнены тампонами, пропитанными раствором перманганата калия. В течение 2 дней состояние не улучшалось, нарастала интокси­кация. При посеве гноя роста не отмечено. При бактериоскопии выде­лены грамположительные палочки. Под наркозом произведены четыре дополнительных разреза на передней брюшной стенке, в боковой и ягодичной областях по здоровым участкам тканей. Эти разрезы соеди­нены под кожей с предыдущими. Назначен пенициллин по 40 000 000 ЕД в сутки внутримышечно. Больная выздоровела.

Еще раз подчеркиваем, что при подобных флегмонах передней брюшной стенки разрезы только измененных тканей безуспешны. Только окаймляющие очаг разрезы обеспечивают достаточное дренирование раны и преду­преждают распространение процесса.

Основные законы гнойной хирургии при лечении гной­ных ран остаются незыблемыми: 1) рана должна быть раскрыта до дна таким образом, чтобы не осталось кар­манов и затеков; 2) все возможные пути распространения гнойного процесса из основного очага должны находить­ся под постоянным контролем и при малейшем подозре­нии на возможность нагноения подвергаться хирургиче­ской ревизии; 3) следует вести борьбу с микрофлорой физическими и химическими средствами с целью ее по­давления; 4) воздействовать на макроорганизм для повы­шения защитных сил.

Существующие в настоящее время методы хирургиче­ского лечения гнойной раны можно сгруппировать следу­ющим образом.

1. Метод, основанный на иссечении гнойно-некротиче­ских тканей по типу первичной хирургической обработки. Дренирование, ушивание над дренажем, в дальнейшем промывание различными антисептиками с постоянной активной аспирацией. Понятно, что этот метод не всегда применим (в частности, при глубоких нагноениях грудной и брюшной стенок), иногда чреват возможностью бурно­го распространения гнойного процесса на окружающие ткани.

2. Сочетание хирургической обработки (полной или частичной) с физическим воздействием на раневой про­цесс: лазерное, рентгеновское, ультразвуковое облучение раневой поверхности с использованием асептических по­вязок и последующих вторичных швов.

3. Традиционный метод: разведение краев раны, дре­нирование, использование антисептиков, а в стадии гра­нуляции — различных мазевых повязок, наложение вто­ричных швов по показаниям.

При лечении гнойных ран в первой фазе раневого процесса в настоящее время широко используют протеолитические ферменты, во второй фазе — ингибиторы проеолитических ферментов. Из ингибиторов применяют 5 % мазь -аминокапроновой кислоты на вазелине или лано­лине [Левицкий А. П. и др., 1985]. Хорошо зарекомендо­вала себя 10 % метилурациловая мазь. Выбор лекар­ственного средства зависит от флоры. Так, при нагноении, вызванном синегнойной палочкой, следует использовать препараты с кислой реакцией — 1 % растворы уксусной или борной кислоты. При анаэробной инфекции целесооб­разно применять перекись водорода, перманганат калия. Из современных антисептических средств при лечении ран эффективны диоксидин, хлоргексидин, димексид, хлорфиллипт и др.

У больных, подготавливаемых к операции, обязатель­но должна быть проведена санация полости рта, ликви­дированы сопутствующие очаги инфекции. Следует стре­миться к адекватной обработке операционного поля современными антисептиками.

Сепсис — самое тяжелое осложнение послеоперацион­ного периода. Частота его возросла в связи с внутрисосудистыми и внутрисердечными вмешательствами. Для хирурга общего профиля особое значение имеет возмож­ность возникновения сепсиса при катетеризации крупных вен. Опубликованы десятки работ, посвященных ангио-сепсису.

49

Клиническая картина сепсиса многообразна. Для ан-гиосепсиса характерно скрытое

вначале течение осложне­ния, так как местные воспалительные явления отсутству­ют. Однако постепенно состояние больного ухудшается:

появляются озноб, повышение температуры тела гектического характера, проливной пот после снижения темпера­туры, повышенный лейкоцитоз с палочкоядерным сдви­гом, лимфопения, эозинофилия, в дальнейшем анемия. Увеличивается селезенка. Характерна желтушность склер и кожных покровов. Чем выраженнее желтуха, тем тяже­лее общее состояние больного. Плохим прогностическим признаком является тромбоцитопения, которая сопрово­ждается кровоизлияниями в кожные покровы и слизистые оболочки. Могут отмечаться желудочные и кишечные кровотечения.

В стадии септицемии гнойные очаги образуются в других органах, чаще всего в легких, печени, почках. Характрной особенностью легочных септических очагов является отсутствие обильной гнойной мокроты при нали­чии множественных полостей распада. Последние внача­ле локализуются, как правило, в нижних долях, а затем могут захватить все отделы легких. Расположенные суб-плеврально гнойные септические очаги часто вскрывают­ся в плевральную полость, в результате чего возникает пиоторакс, резко ухудшающий состояние больного и, конечно, прогноз. Клиническая картина наряду с симпто­мами интоксикации характеризуется признаками дыха­тельной недостаточности: одышкой, цианозом, мраморно-стью кожных покровов.

Появление внутрипеченочных очагов сопровождается ознобом и нарастающей печеночной недостаточностью. В крови резко повышается уровень билирубина, трансаминаз, падает содержание альбуминов. Часто присое­диняется печеночно-почечный синдром, проявляющийся олигурией, анурией, высоким содержанием мочевины и креатинина в крови. Возникновение септических очагов в почках ведет к пиурии и нарастанию почечной недоста­точности. Кортикально расположенные очаги прорывают­ся в паранефральную клетчатку с развитием паранефрита.

Лечение сепсиса является очень сложной задачей. Основу терапии составляют антибиотики широкого спек­тра действия. Большое значение имеет исследование микрофлоры на чувствительность к антибиотикам с по­следующим назначением соответствующих препаратов. В. Д. Беляков и соавт. (1976) рекомендуют большие дозы пенициллина

(до 100 000 000 ЕД в сутки). При синегнойном сепсисе пенициллин сочетают с пиопенном (до 30 г), ампициллином (8—12 г) или канамицином (3—4 г). Антибиотики рекомендуют вливать внутривенно каждые 3—4 ч. В последнее время многие авторы реко­мендуют внутриартериальное введение антибиотиков.

Мы в своей практике использовали пенициллин (до 40 000 000 ЕД в сутки), а также гентамицин в суточной дозе 80—160 мг, ампициллин—8 г, кефзол—3—4 г, цепорин—8 г. Примерно через 7—10 дней антибакте­риальный препарат меняли. В лечении сепсиса, конечно, должны использоваться все возможности интенсивной терапии: переливание свежеконсервҸрованной крови, введение антистафилококкового гамма-глобулина, плаз­мы, витаминов, устранение гиповолемии, электролитных и белковых нарушений, изменений КОС. Мы наблюдали 12 больных сепсисом; у 4 из них он был обусловлен кате­теризацией подключичной вены. У всех 12 больных кли­ническая картина сепсиса характеризовалась тремя об­щими признаками: наличием септических очагов во вну­тренних органах, гематогенным характером их возникно­вения и обнаружением микробов в крови. Приводим клиническое наблюдение.

Больҽой В., 33 лет, проходил курс гемосорбции по поводу псори­аза. Катетер в подключичной вене слева находился в течение 2 нед. К концу этого периода температура тела внезапно повысилась до 39 °С, быстро приобрела гектический характер, наблюдались озноб и пролив­ной пот. Катетер удален. В первые же дни после подъема температуры на рентгенограммах грудной клетки обнаружено затемнение в нижней доле справа, а через несколько дней были отчетливо видны полость распада справа и затемнение в нижней доле слева. При посеве крови обнаружен золотистый патогенный стафилококк, чувствительный к це-порину и гентамицину. Возникла осумкованная эмпиема плевральной полости справа. Лечение: кефзол по 2 г в сутки в течение 10 дней, за­тем гентамицин по 160 мг в сутки внутривенно в течение 10 дней, после отмены последнего ампициллин внутривенно по 6 г в сутки в течение 10 дней. Проводили ежедневные пункции плевральной полости с вве-

дением в нее антибиотиков. Переливали свежеконсервированную кровь, плазму, витамины. Трижды вводили антистафиллококковую плазму. Постепенно состояние больного стало улучшаться. Полость распада в правом легком и затеменение в нижней доле слева исчезли. Больной выписан на 50-й день от начала осложнения.

Из 12 наблюдаемых нами больных 7 умерли. Как пра­вило, у умерших обнаруживались множественные гной­ные очаги в печени, почках и других органах. Успех ле­чения зависит в основном от ранней диагностики сепсиса и адекватной антибактериальной терапии.

50

Медиастинит. Остановимся на передних мадиастини-тах в основном после чистых операций, т. е. таких, кото­рые представляют собой истинные случаи госпитальной инфекции. Мы наблюдали 7 больных с передним медиастинитом. Четверым больным произведено удаление вилочковой железы, у одного была флегмона шеи, у двоих передний медиастинит явился осложнением катетериза­ции подключичной вены. Из 7 больных 3 умерли. Одним из факторов, способствующих развитию медиастинита у больных с удаленной вилочковой железой, являлась гор­мональная терапия стероидными гормонами до операции. У всех больных гнойный процесс начинался в загрудинном пространстве; изменения в области послеоперацион­ной раны наблюдались позже. Осложнение проявляется высокой температурой, выраженным болевым синдромом, лейкоцитозом, лимфопенией. Симптомы начинают появ­ляться на 6—7-й день послеоперационного периода. Ус­пех лечения зависит от ранней диагностики и правильной тактики.

На основании собственного опыта мы считаем, что снятие швов с грудины является грубейшей ошибкой. Такая тактика приводит к резкому нарушению механизма дыхания, обнажению перикарда и плевральных листков. Можно снять швы с верхнего угла кожной раны. Затем необходимо пальцем проникнуть за рукоятку грудины в загрудинное пространство. Под мечевидным отростком следует сделать небольшой разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и апоневроза. После этого пальцем проходят по задней поверхности мечевидного отростка в загрудинное пространство, куда проводят проводник. Мы пользовались зондом для венэктомии, к которому привя­зывали хлорвиниловую трубку (лучше двухпросветную с множественными боковыми отверстиями), и помещали ее в переднее средостение в виде кольцевидного дренажа (рис. 8.1). В дальнейшем осуществляли постоянное орошение загрудинного пространства антибактериальными препаратами и активную аспирацию. Необходим постоянный рентгенологический контроль за состоянием легких, плевры, перикарда. Подобная так­тика позволила успешно справиться с медиастинитом у 4 больных. У 3 умерших были допущены так­тические ошибки (снятие швов с грудины, неадекватное дренирова­ние), что привело к развитию перикардита и гнойному флебиту левой плечеголовной вены, но было поздно диагностировано.

В качестве иллюстрации приво­дим два клинических наблюдения.

Больная А., 26 лет, перенесла операцию удаления вилочковой железы по поводу миастении. На 5-й день больная стала жаловаться на боли за грудиной. Вечерами температура тела достигала 38,5 °С, уве­личилось число лейкоцитов в крови. На 6-й день выявлены отечность кожи в области послеоперационной раны. На рентгенограмме грудной клетки отмечено расширение срединной тени. Произведено дренирование переднего средостения по описанной выше методике. Начаты постоян­ное орошение антибиотиками, активная аспирация. При посеве гноя обнаружен золотистый стафилококк, чувствительный к цепорину и гентамицину. Состояние больной постепенно улучшалось. На 12-й день после контрольной фистулографии, показавшей отсутствие затеков, дренаж удален. Выписана в удовлетворитеһьном состоянии.

Рис. 8.1. Дренирование переднего средостения (схема).

Б

ольной А., 62 лет, находился в урологическом отделении клиники по поводу острой задержки мочи. В процессе обследования развилась мерцательная аритмия, потребовавшая интенсивной терапии. Для вну­тривенных инфузий катетеризована левая подключичная вена. На 4-й день после катетеризации больной стал жаловаться на боли в левой подключичной области, в связи с чем катетер из подключичной вены удален. В этот же день температура тела подняласӌ до 39 °С. На рентгенограмме обнаружено расширение тени верхнего средостения вле­во (рис. 8.2). Начата антибактериальная терапия.

Через 2 дня состояние больного ухудшилось. Тень средостения увеличилась влево. Под ключицей определялся инфильтрат. Больной оперирован. Произведен разрез под левой ключицей. Обнаружено скопление гноя под большой и малой грудными мышцами. Сделан раз­рез в яремной ямке, из которого пальцем удалось проникнуть в за­грудинное пространство, где находился гнойный затек, который был вскрыт и дренирован. Послеоперационное течение без осложнений.

Следует отметить, что во втором наблюдении опера­ция по поводу медиастинита

51

произведена поздно.

Рис. 8.2. Расширение тени верхнего средостения при медиастините.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что диагно­стика переднего медиастинита часто бывает трудной. Дренирование средостения с последующим орошением антибиотиками и активной аспирацией является методом выбора при лечении переднего медиастинита.

Инфекция мочевыводящих путей в послеоперацион­ном периоде. К этим осложнениям относятся цистит и уретрит. Как правило, их возникновение связано с кате­теризацией мочевого пузыря. Появлению цистита способ­ствует задержка мочеиспускания, нередко возникающая в послеоперационном периоде. К сожалению, иногда приходится наблюдать, что не только медицинские сест­ры, но и врачи не соблюдают правила асептики при катетеризации мочевого пузыря. На правильном выполне­нии этой манипуляции основана профилактика инфекции мочевых путей в послеоперационном периоде.

Цистит или уретрит иногда протекает злокачественно, осложняясь орхитом, эпидидимитом, пиелонефритом. При первых жалобах больного на рези при мочеиспускании необходимо исследовать мочу на флору и ее чувствитель­ность к антибиотикам и начинать антибактериальную терапию, назначают обильное питье, а если это невоз­можно, то следует увеличить объем инфузии. В упорных случаях рекомендуют промывание пузыря теплыми растворами фурацилина или другого антисептика.

Д. Лошонци (1978) сформулировал пять основных правил профилактики инфекции мочевых путей: 1) кате­теризацию мочевого пузыря надо проводить лишь по строгим показаниям; 2) во время процедуры следует соблюдать все правила асептики; 3) перед введением катетера или цистоскопа необходимо обработать наруж­ное отверстие мочеиспускательного канала; рекомендует­ся за 3 мин до катетеризации ввести в мочеиспускатель­ный канал 1 % хлоргексидиновую мазь; 4) чтобы преду­предить проникновение инфекции через пространство между постоянным катетером и стенками мочеиспуска­тельного канала, на конец катетера надевают кольцо из пенопласта, которое надо подтянуть к наружному отвер­стию мочеиспускательного канала. Кольцо 2 раза в день смазывают хлоргексидиновой мазью; 5) необходимо ис­пользовать закрытую стерильную систему при постоянной катетеризации, что является единственным надежным средством предотвращения инфекции мочевых путей.

Мы наблюдали тяжелый цистит в послеоперационном периоде у 12 больных. У 2 больных на фоне цистита раз­вился эпидидимит, потребовавший длительного лечения.

Послеоперационный паротит. В последние годы это осложнение встречается редко. Нам довелось наблюдать 6 тяжелобольных с гнойным паротитом, причем у 2 он был двусторонним. Заболевание начинается с появления незначительных болей в околоушной области, которые усиливаются при жевании. Температура тела, как прави­ло, субфебрильная, но может быть очень высокой с первых дней развития осложнений. В ближайшие дни боли усиливаются, в околоушной области определяется плотный инфильтрат, лейкоцитоз и интоксикация нара­стают. Лечение включает: 1) применение антибиотиков широкого спектра действия; 2) частое полоскание поло­сти рта раствором фурацилина; 3) осторожное промы­вание выводящего протока околоушной слюнной железы (эту процедуру должен выполнять стоматолог); 4) ионогальванизацию антибиотиков и протеолитических фер­ментов на область инфильтрата; 5) внутривенное введе­ние контрикала.

Если в течение 3—4 дней такое лечение не дает эф­фекта, то показана операция, которую необходимо про­вести до появления флюктуации. Приводим описание операции при гнойном паротите по Войно-Ясенецкому:

52

«При закинутой назад голове проводят разрез парал­лельно переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, между ними и задним краем нижней челюсти Разрез должен проходить на 2,5—1,5 см позади края челюсти, чтобы не повредить нижней ветви лицевого нерва Глубина разреза 2—2,5 см При таком разрезе в большинстве случаев уже вскрывается гнойник или на­фаршированная мелкими гнойниками околоушная желе­за Второй типичный разрез делают в поперечном на­правлении от основания ушной мочки вперед сантиметра на два В тяжелых случаях с обширным разрушением околоушной железы в первый разрез вводят палец и осторожно пробуравливают железу, проникая сперва к шиловидному отростку височной кости, который очень ясно ощущается, а затем и глубже до самой боковой стенки глотки»

Профилактика паротита складывается из ряда меро приятии- 1) санации полости рта до операции, 2) обра ботки полости рта растворами антисептиков в ближай­шие часы послеоперационного периода, 3) сосать дольки лимона, апельсина, яблока За последние 5 лет в нашей клинике не наблюдалось паротита в послеоперационном периоде

Послеродовой мастит. Послеродовой мастит — типич ный пример госпитальной инфекции Мы решили вклю­чить описание его в эту главу еще и потому, что мысли, высказанные В Ф Войно-Ясенецким о мастите, являются актуальными и в наши дни- «Грудница стара, как человеческий род. Многие миллионы женщин болеют ею, и с незапамятных времен врачи изощрялись в лече­нии ее Но и в наше время, при блестящем расцвете хирур­гии, мы не можем похвалиться полным умением лечить мастит» Заболевание развивается на 2—3-й неделе послеродового периода Актуальность проблемы в настоя шее время определяется рядом факторов, важнейшими из которых являются высокая заболеваемость (5—6 % родильниц), летальность около 1 %, частое возникнове­ние у новорожденных септических заболеваний, болезни молочной железы в отдаленном периоде, значительные экономические потери общества

Возбудителем инфекционного процесса при мастите чаще всего является стафилококк (именно тот его штамм, который обнаруживается в родильном доме) В последние годы встречается и грамотрицательная фло­ра, а также комбинация последней со стафилококком

Наиболее приемлемой с нашей точки зрения в настоя­щее время является классификация мастита Всесоюзно­го научного центра охраны материнства и ребенка АМН СССР-

1 Серозный мастит

2 Инфильтративныи мастит

3 Инфильтративно гнойный мастит

4 Абсцедирующий мастит

а) околоареолярный абсцесс,

б) одиночный абсцесс в железе,

в) множественные абсцессы,

г) ретромаммарные абсцессы

5 Флегмонозная форма мастита

6 Гнилостная (анаэробная) форма мастита

Заболевание начинается с озноба, значительного по вышения температуры тела и неясных болей в области молочной железы Как правило, уже имеется трещина соска При пальпации молочной железы определяются болезненность в определенном квадранте железы и уча сток уплотнения Это серозный мастит Лечебные меро приятия должны быть начаты немедленно, в этом успех профилактики деструктивных форм мастита Начинать лечение следует с устранения лактостаза Для этого ре комендуют введение 2 мл но-шпы, 5 ЕД окситоцина после чего необходимо осторожное, но настойчивое сце живание, которое должен выполнять медицинский работ ник Сосок следует обмыть теплой кипяченой водой с мылом, после чего смазать метилурациловой или гидро кортизоновой мазью В отношении применения холода или тепла на область железы мнения хирургов противо речивы В этой стадии заболевания показаны также фи зиотерапевтические процедуры УФО, УВЧ-терапия, лечение ультразвуком, ионогальванизация антибиотиков и ферментов. Эффективна ретромаммарная новокаиновая блокада по А В Вишневскому с добавлением к раствора 40—80 мг гентамицина и 10 мг трипсина Обязательны посевы молока из больной и здоровой желез При поло жительных посевах вскармливание больной грудью пре кращают до получения отрицательных анализов Молоко пастеризуют после сцеживания или кипятят перед корм лением

Обычно такими энергичными средствами удается справиться с серозным маститом Но если время упуще но, то образуется инфильтрат в железе, в котором возни кает множество мелких гнойников (гнойно-инфильтратив ный мастит), один или несколько больших абсцессов (абсцедирующий мастит). Все перечисленные мероприятия, предпринимаемые при серозном мастите, должны проводиться при инфильтративной форме заболевания.

53

Рекомендуют ультразвуковое и рентгенологическое (маммография) исследования локализации абсцессов в молоч­ной железе. Иногда при одиночном абсцессе удается произвести его пункцию и эвакуировать гной. Однако при мелких гнойниках пункция может оказаться неэф­фективной. Если, несмотря на терапию, инфильтрат не уменьшается, а пункция не дала положительных резуль­татов, на 3—4-й день необходима операция. При инфильтративном мастите следует начать антибиотикотерапию.

В настоящее время антибиотиком выбора при мастите считается гентамицин, который вводят по 80—240 мг в сутки внутримышечно. Хорошо зарекомендовали себя по­лусинтетические пенициллины и цефалоспорины. Следует избегать назначения антибиотиков тетрациклинового ряда, так как они гепатотоксичны и выделяются с моло­ком матери. При мастите необходимо применять все сред­ства интенсивной терапии, как при тяжелой гнойной ин­фекции: антистафилококковый иммуноглобулин, плазму, свежеконсервированную кровь, альбумин, витамины. Сле­дует проводить коррекцию белкового, углеводного, эле­ктролитного обмена, применять метилурацил, пентоксил.

Оперативное вмешательство должно осуществляться, как правило, под наркозом и только в стационаре. В за­висимости от формы мастита мы рекомендуем пользо­ваться соответствующими хирургическими доступами. При одиночном абсцессе показан радиарный разрез, при инфильтративном или инфильтративно-гнойном мас­тите — иссечение инфильтрата, дренирование полости и ушивание раны над дренажем с последующим промыва­нием растворами антисептиков и активной аспирацией. Последний метод многим авторам представляется как новое слово в лечении мастита, однако его с успехом применял еще В. Ф. Войно-Ясенецкий.

При множественных абсцессах, флегмонозной форме, ретромаммарном абсцессе и повторных операциях мето­дом выбора является доступ Барденгейера. К сожале­нию, приходится констатировать, что этот доступ хирурги применяют очень редко, хотя он имеет много преиму­ществ: 1) создает хорошие условия для дренирования;

2) не требует дополнительных разрезов при необходи­мости произвести ревизию раны или вскрыть вновь обра­зовавшийся абсцесс в железе; 3) дает прекрасные в косметическом отношении результаты.

При выполнении операции по методу Барденгейера разрез проводят по складке под молочной железой до фасции, покрывающей большую грудную мышцу. В за­висимости от локализации процесса в наружном или внутреннем отделе железы разрез можно сместить соответ­ственно латерально или медиально. Железу приподнима­ют, частично отслаивают от фасции и производят ради­альные разрезы с внутренней стороны, которые помогают вскрыть все очаги. Рану дренируют двумя дренажами, в дальнейшем активно проводят аспирацию.

При анаэробном мастите только ранняя ампутация железы дает шанс на спасение родильницы.

Мы наблюдали 150 больных с различными формами послеродового мастита; у 24 из них процесс был двусто­ронним. В большинстве случаев использован доступ Бар­денгейера, который позволил добиться адекватного дре­нирования и выздоровления больных.

После хирургического вмешательства при мастите во­зникает вопрос: прекращать лактацию или нет. Правиль­ным будет индивидуальный подход к решению этого во­проса. Лактацию необходимо прекращать у родильниц, у которых роды протекали с осложнениями, в частности наблюдались кровотечение или поздние токсикозы бере­менности, а также при сопутствующих заболеваниях, при необходимости повторной операции, при двустороннем или анаэробном мастите. Для прекращения лактации ре­комендуют инъекции камфоры, комбинацию женских и мужских половых гормонов: 1 мл 0,1 % раствора сине­строла в сочетании с 1 мл 1 % раствора тестостерона, парлодел (эргобромкрептин) по 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 3—7 дней.

Профилактика складывается из ряда мероприятий. Ведущим, на наш взгляд, является правильное обучение беременных женщин уходу за молочными железами до родов и после них. К сожалению, из бесед с больными маститом выясняется, что, как правило, они ничего не помнят о тех рекомендациях, которые получили на заня­тиях женской консультации и, конечно, они не выполняли их. Первородящие мало думают о вскармливании грудью, надеясь на искусственное питание, об эффективности которого они оказываются хорошо осведомленными.

Большое значение в профилактике имеет раннее (в первые часы послеродового периода) прикладывание ново­рожденного к груди. Особенно важно это для первородя­щих. При первом кормлении ребенок не должен находиться у груди более 5, а в дальнейшем более 20 мин. Часто при­ходится наблюдать, что ребенок засыпает, родильница дремлет, проходят 25—30 мин, а в железе остаются участ­ки с лактостазом, сосок разрыхляется, в нем возникают трещины, которые являются входными воротами для ин­фекции. После каждого кормления родильница должна сама проверить, не остались ли плотноватые участки в же­лезе, тщательно обмыть ее, смазать соски антисептически­ми мазями. Если

54

возникла трещина, то не следует кормить этой грудью в течение нескольких дней. Молоко необходи­мо тщательно сцеживать и интенсивно лечить трещину.

Некоторые авторы [Гуртовой Б. Л., 1981] выделяют среди беременных группу риска (маститы в анамнезе, втя­нутые соски и т. д.) и рекомендуют проводить курс иммуни­зации стафилококковым анатоксином. Отмечено снижение уровня заболеваемости.

Гнойный перикардит. Одной из причин гнойного пери­кардита может быть сепсис. Возникновение его возможно также вследствие перехода гнойного процесса из плевраль­ной полости, средостения в полость перикарда. Клиниче­скими признаками гнойного перикардита являются боли за грудиной постоянного характера, одышка, набухание шейных вен, увеличение печени, парадоксальный пульс Куссмауля (выпадение на высоте вдоха). Нарастают при­знаки общей интоксикации, повышается лейкоцитоз. На рентгенограммах определяется расширение тени сердца, которая часто приобретает треугольную форму. Нередки изменения ЭКГ, свидетельствующие о повреждении эпи­карда.

Исключительной по диагностическим возможностям при перикардите является ультразвуковая биолокация. Окончательный диагноз ставится при пункции перикарда, которую лучше всего осуществлять в точке Марфана (по средней линии сразу же под мечевидным отростком) или в точке Ларрея (угол между мечевидным отростком и ре­берной дугой). После извлечения гноя осторожно промы­вают полость перикарда теплым раствором фурацилина или пенициллина. В зависимости от чувствительности микрофлоры проводят интенсивную терапию антибиотика­ми. Ряд авторов [Кононов В. С., 1974; Беляков В. Д., 1976;Мишарев О. С., 1981] рекомендуют чрескожную катетери­зацию полости перикарда (с помощью тонкой трубочки, которую вводят через иглу). Это позволяет проводить длительное промывание полости перикарда растворами антисептиков. Заканчивать пункции или удалять микроирригатор следует только после нормализации температуры, снижения лейкоцитоза и положительной динамики.

Мы наблюдали 6 больных с гнойным перикардитом, причинами которого были сепсис в связи с глубокой флег­моной стопы, осложнение эмпиемы плевры, абсцесса лег­кого, переднего медиастинита. Четверо больных выздоро­вели, а двое умерли вследствие прогрессирования сепсиса. В качестве иллюстрации сказанного приводим клиническое наблюдение.

Больная К., 54 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правой стопе, высокую температуру тела. Неделю назад поранила стопу гвоздем. За помощью не обращалась. При осмотре тыльная поверхность стопы отечна, подошвенная сглажена, при пальпации резкая болезненность. Отечность и болезненность в области внутренней лодыжки. Под внутри­венным наркозом разрезом Делорма произведено вскрытие глубокой подапоневротической флегмоны стопы. Вскрыт пяточный канал, в котором обнаружена гнойная жидкость. Гнойный затек распространялся в глубо­кое клетчатое пространство голени, которое вскрыто широким разрезом на голени; также обнаружено скопление гноя. Постепенно раны начали очищаться, отек значительно уменьшился, но улучшения общего со­стояния не наступило. Сохранялась температура гектического характера, появились жалобы на постоянные давящие боли за грудиной. При рент­генографии грудной клетки обнаружено резкое расширение тени сердца. Произведена пункция перикарда по Марфану, эвакуировано 500 мл гнойной жидкости, введено 500 000 ЕД пенициллина в 40 мл 0,25 % ра­створа новокаина и 200 мл воздуха (рис. 8.3). При посеве полученной жидкости обнаружен золотистый стафилококк, чувствительный к пени­циллину. Выполнено 7 пункций с интервалом в 2—3 дня. Состояние боль­ной стало постепенно улучшаться. Жидкость из полости перикарда исчезла. Наступило выздоровление.

Данное наблюдение напоминает о необходимости реви­зии пяточного канала при глубокой флегмоне стопы, а так­же о возможности возникновения гнойного перикардита при раневой инфекции.

Профилактика гнойного перикардита должна склады­ваться из своевременного дренирования любых гнойных очагов и интенсивного лечения всех септических со­стояний.

Остеомиелит грудины, ребер, гнойные хондриты. В на­стоящее время такие послеоперационные осложнения встречаются, как правило, после стернотомии и торакото-мии. Чаще всего остеомиелит грудины и гнойный хондрит возникают в результате перехода гнойного процесса с нагноившейся послеоперационной раны, вследствие гной­ного медиастинита, эмпиемы плевры. Нередко наблюдает­ся сочетание остеомиелита грудины с гнойным хондритом. Клинически эти осложнения проявляются болями (особен-

55

н

о боли при гнойном хондрите), припухлостью в зоне во­спаления и гнойными свищами.

Рис. 8.3. Рентгенограмма грудной клетки после пункции перикарда по поводу гнойного перикардита.

При рентгенографии гру­дины видны узурация, иногда секвестры, утолщение и де­формация кортикального слоя. Такая же картина отмеча­ется при остеомиелите ребер. Реберные хрящи не видны на рентгенограммах. Однако может наблюдаться косвенный признак хондрита — беспорядочное отложение извести в зоне пораженного хряща. Для уточнения диагноза и выяв­ления дополнительных затеков следует произвести фисту-лографию с водорастворимым контрастным веществом. Лечение только хирургическое.

О

перация при остеомиелите грудины заключается в удалении наружной пластинки грудины и всех секвестров и полном выскабливании губчатого слоя кости до задней пластинки. При поражении задней пластинки производят и ее удаление. Рану оставляют открытой. После ее очище­ния можно прибегнуть к одному из методов кожной пла­стики. Если в процесс вовлечены хрящи, они должны быть полностью удалены.

При гнойном хондрите чем раньше будет произведена радикальная операция, тем лучше. Необходимость ран­ней операции обусловлена тем, что процесс стремится перейти на соседние хрящи, иногда противоположной

Рис. 8.4. Разрезы (1, 2, 3) по Воино-Ясенецкому при гнойном хондрите (схема).

стороны. Радикальная операция предполагает удаление не только пораженных, но также верхнего и нижнего здоровых хрящей. Надхрящницу сохраняют (на этом на­стаивал В. Ф. Войно-Ясенецкий).

Мы наблюдали 7 больных с тяжелыми хондритами, которые были многократно оперированы, и 4 больных с остеомиелитом грудины после срединной стернотомии.

Все 11 больных выписаны после хирургического лече­ния. Однако 3 больных оперированы трижды в связи с тем, что полностью ликвидировать гнойный процесс после первых двух операций не удалось. Это свидетельствует о том, что течение гнойного хондрита может быть непред­сказуемым, а иногда коварным. Приводим клиническое наблюдение.

Больная А., 37 лет, обратилась в клинику с жалобами на боли в области грудины и два гнойных свища в проекции тела грудины. Два года назад перенесла трансплантацию искусственного аортального клапана. Течение послеоперационного периода осложнилось нагноением раны и остеомиелитом грудины, по поводу которого была трижды опе­рирована. При поступлении в проекции тела грудины обнаружены два гнойных свища. На рентгенограммах определялись деструкция передней пластинки тела грудины, утолщение задней, наличие секвестра. Под эндотрахеальным наркозом произведено удаление передней пластинки тела грудины, губчатого вещества, секвестра, а также удаление IV, V, VI хрящей слева. Рана заживала вторичным натяжением.

Через 3 мес после выписки больная поступила вновь с жалобами на нестерпимые боли в области левой реберной дуги. При рентгеногра­фии патологических изменений не выявлено. Пальпация области ребер­ной дуги резко болезненна. В этом месте определялся плотный ин­фильтрат. Предпринята операция по методу Войно-Ясенецкого. Произ­веден дугообразный разрез слева с пересечением прямой мышцы и обнажением

56

всей реберной дуги (рис. 8.4). На расстоянии 1 см поднад-костнично пересечены VII, VIII,IX и Х ребра. Надсечена надхрящница этих хрящей. Приподнимая костные участки ребер (технический прием Войно-Ясенецкого) удалось полностью иссечь хрящи указанных выше ребер; задняя пластинка надхрящницы оставлена. Мышечно-кожный лоскут уложен на место, под него подведены дренажи. В послеопера­ционном периоде осуществлялись промывание и активная аспирация. Заживление первичным натяжением. При гистологическом исследова­нии удаленных хрящей обнаружен гнойный хондрит. Болевой синдром, которым больная страдала в течение 2,5 лет, полностью исчез.

Наблюдение свидетельствует о возможности тяжелого гнойного осложнения (упорное течение хондрита) после «чистой» операции. Еще раз подчеркнем, что только ме­тодика Войно-Ясенецкого обеспечивает успех хирургиче­ского лечения гнойного хондрита. Профилактика остео­миелита грудины, ребер, гнойного хондрита заключается в своевременном и адекватном лечении медиастинита, эмпиемы плевры, гнойной раны грудной стенки.