14.3.3. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки

Наиболее опасным осложнением после резекции же­лудка является несостоятельность швов культи двенад­цатиперстной кишки. Ретроспективный анализ причин этого осложнения показывает, что чаще оно наблюдает­ся в тех случаях, когда во время операции возникают технические трудности, связанные с выраженным спаечным процессом, Рубцовыми деформациями, низким распо­ложением язвы или пенетрацией ее в поджелудочную железу. В таких условиях для надежного укрытия культи двенадцатиперстной кишки хирург вынужденно прибегает к дополнительной мобилизации ее, что приводит к по­вреждению питающих сосудов, в частности желудочно-двенадцатиперстной артерии, которая иногда захватыва­ется в лигатуру. Все это обусловливает трофические изменения в стенке двенадцатиперстной кишки.

Немаловажное значение придают травме поджелу­дочной железы, переваривающему действию панкреати­ческого сока на швы и ткань дуоденальной культи. Не оспаривая значения последнего фактора, мы, однако, не склонны отводить ему ведущую роль в возникновении данного осложнения. Опасность «разъедания» культи двенадцатиперстной кишки панкреатическим соком становится более реальной, если ее стенка по тем или иным причинам остается десерозированной с участками крово­излияния в результате операционной травмы.

Развитию несостоятельности швов способствует по­вышенное гидравлическое давление в культе двенадцати­перстной кишки, которое создается при: 1) забрасывании желудочного содержимого в приводящую петлю; 2) па­резе и застое в слишком длинной приводящей петле (без межкишечного анастомоза по Брауну); 3) непрохо­димости желудочно-кишечного анастомоза, затрудняю­щего эвакуацию из приводящей петли. Опыт показывает, что нарушения функции приводящей петли в ранние сроки после операции чаще являются следствием техни­ческих погрешностей при наложении анастомоза, чем нервно-рефлекторных расстройств ее, вызывающих парез. Клиническая картина несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки зависит от размеров дефекта, сроков возникновения этого осложнения, реактивных спо­собностей организма к ограничению процесса, а также от того, были ли подведены к культе двенадцатиперстной кишки тампоны или дренажная трубка.

При несостоятельности швов, развившейся в первые дни после операции, когда вокруг культи еще не успели образоваться ограничивающие спайки, развивается ти­пичная клиническая картина острого перитонита: внезап­ные резкие боли в животе, парез кишечника, рвота, высо­кая температура тела, напряжение мышц передней брюшной стенки, тахикардия, лейкоцитоз и т. д. В этих случаях диагноз не вызывает сомнений. При стертых формах процесс может ограничиться правым подреберь­ем с формированием инфильтрата и развитием дуоде­нального свища. Если же расхождение швов культи две­надцатиперстной кишки наступает при подведении к ней дренажа, то появляются симптомы местного перитонита. Общее состояние больного нарушается в меньшей сте­пени.

А. В. Мельников различает четыре формы клиниче­ского течения несостоятельности

97

швов культи двенадца­типерстной кишки: 1) микроперфорацию, вызывающую ограниченное воспаление; как правило, она заканчива­ется самопроизвольным излечением; 2) инфильтрат, иног­да вскрывающийся наружу; 3) ограниченный или общий перитонит, осложненный свищом, истощением, нередко приводящий к смерти; 4) общий перитонит, часто закан­чивающийся летально.

Необходимость ранней релапаротомии при симптомах несостоятельности швов культи двенадцатиперстной киш­ки не вызывает возражений. Трудности в постановке по­казаний возникают при стертой клинической картине это­го осложнения. В таких случаях недопустимо ожидать появления достоверных симптомов. При колебаниях в отношении релапаротомии вопрос должен решаться в ее пользу. Чем раньше произведена повторная операция, тем больше шансов на благоприятный исход.

Доступ к культе двенадцатиперстной кишки обеспе­чивают путем снятия с верхнего угла раны нескольких ранее наложенных швов или (что лучше) делают допол­нительный разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге. Затем тщательно осушивают подпеченоч-ное и поддиафрагмальное пространства и другие отделы брюшной полости. К месту несостоятельности швов куль­ти двенадцатиперстной кишки подводят дренажи и там­поны с мазью Вишневского, отграничивающие подпеченочное пространство от свободной брюшной полости.

Помимо проведения комплексных мероприятий по ле­чению перитонита, при этом осложнении назначают вну-тривенно трасилол или его аналоги по 50 000 ЕД в сутки, которые снижают ферментативную активность сока под­желудочной железы, ослабляя тем самым его поврежда­ющее действие на культю двенадцатиперстной кишки и предотвращая дальнейшее прорезывание швов. Для уменьшения секреции поджелудочной железы М. П. По-столов (1968) считает целесообразным назначать в виде .инъекций атропин, а внутрь гидрокарбонат натрия, кото­рый одновременно возмещает потерю гидрокарбонатов, выделяемых через свищ. Для гемотрансфузии лучше ис­пользовать цельную свежецитратную кровь. Особенно показано в этих случаях прямое переливание крови. Важное место в лечении больного занимает коррекция нарушенного КОС, водно-электролитного, белкового и других видов обмена.

Многие авторы считают, что при несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки больной должен получать диету соответствующего послеоперационного периода. Для того чтобы жиры и белки не усиливали секрецию поджелудочной железы и желчи, В. Я. Бон-далевич и соавт. (1968) вводят жидкую пищу капельно в тощую кишку через постоянный зонд из мягкой ниппель­ной резины, который может находиться в просвете желу-дочно-кишечного тракта 20 дней и более. Однако введе­

ние такого зонда в отводящую петлю представляет опре­деленные трудности. При уже сформировавшемся свище двенадцатиперстной кишки после стиханиц острых пери-тонеальных явлений Э. К. Кох (1924) для питания боль­ного накладывал еюностому, получая хороший результат. Однако идея кормления больного через еюностому, куда можно вводить и отделяемое дуоденального свища, не получила широкого распространения.

Представляет интерес методика «кислородного проти­вотока», предложенная П. Е. Огий и соавт. (1968). Про­мытый от желчи и панкреатического сока изотоническим раствором хлорида натрия свищевой канал находится под постоянным давлением (15—20 мм рт. ст.) кислорода в центральном направлении. По наблюдениям авторов, лечение кислородным противотоком обеспечивает зажив­ление свища в течение 4—5 сут.

При неэффективности консервативной терапии и даль­нейшей угрозе истощения организма показана опера­ция — ликвидация свища. Заслуживает внимания приме­ненная Я. Д. Витебским (1¹60) фистулоэнтеростомия, за­ключающаяся в создании подкожного терминального анастомоза между свищом и выключенным концом тощей кишки, подведенным через подкожный тоннель. Внебрюшинное выполнение этой операции предупреждает воз­можность развития разлитого перитонита при расхожде­нии швов анастомоза свища с кишкой.

В заключение отметим большое значение профилакти­ки расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки (применение соответствующих оперативных методов при низко расположенных язвах, бережное обращенҸе с под­желудочной железой, сохранение сосудов, питающих культю двенадцатиперстной кишки). При подозрении на недостаточно надежное ушивание культи накладывают анастомоз желудка с длинной петлей кишки и межки­шечное соустье по Брауну, что может способствовать уменьшению гидравлического давления на швы двенад­цатиперстной кишки. Кроме того, в таких случаях пока­зано подведение к культе двенадцатиперстной кишки дренажной трубки и марлевого выпускника.

98