4.3. Профилактика и лечение

Профилактические мероприятия заключаются в пол­ном или хотя бы частичном устранении возможных фак­торов риска развития ОПН Особенно следует подчерк­нуть необходимость борьбы с гиповолемией, гипотонией, анемией в возможно более короткое время путем при­менения инфузионной терапии, а также детоксикации организма При таких тяжелых заболеваниях, сопровож­дающихся выраженной интоксикацией, как перитонит, деструктивный холецистит, панкреатит, кишечная непро­ходимость, в послеоперационном периоде рекомендуется осуществлять форсированный диурез

Возможности парентерального питания при ОПН рез­ко ограничены Суточное количество жидкости составля­ет всего 1 л, общее количество белка не должно пре­вышать 0,4 г/кг, а вводить жировые эмульсии не реко­мендуется Этанол вливают вместе с глюкозой дробными дозами до 100 г в сутки Абсолютно противопоказаны сосудосуживающие средства, особенно из класса катехо-ламинов (адреналин, норадреналин и др )

Нефротоксическим действием обладают многие анти биотики (аминогликозиды, цефалоспорины) По степени токсического воздействия на почки неомицин, мономицин и стрептомицин находятся в соотношении 7:3:1 По­скольку в конечном итоге все антибиотики выделяются почками, при острой почечной недостаточности значи­тельно повышается их концентрация в крови Реально не только нефротоксическое, но и гепатотоксическое и нейротоксическое их воздействие В случае необхо димости лучше назначать такие антибиотики, как ампи-циллин, карбенциллин К нефротоксическим средствам от носятся также сульфаниламидные препараты, бутадион, хинин, фенацетин, полимиксин В, рентгеноконтрастные вещества, сульфат железа, антилейкемические и анти-юопластические препараты и др. В настоящее время известно более 100 химических препаратов, применение которых с лечебной целью может привести к развитию ОПН. Любая операция или заболевание может ослож­ниться ОПН.

Количество введенной за сутки жидкости должно на 400—500 мл превышать потери. В отсутствие гипергидратации суточное потребление натрия составляет 22 моль, что следует восполнить в послеоперационном периоде, учитывая выведение натрия с мочой и рвотными массами. Назначают безбелковую диету, энергетическая ценность которой составляет 1500—2000 ккал в сутки. Если энтеральное питание затруднено или невозможно, вводят до 1000 мл 10 % раствора глюкозы, а также раствор аминокислот.

Вопрос о целесообразности введения жировых эмуль­сий остается спорным. Е. М. Тареев и В. М. Ермоленко рекомендуют интралипид в дозе 250 мл в сутки. Если уровень калия в плазме превышает 7 ммоль/л, то необ­ходимо срочно ввести 50 мл 40 % раствора глюкозы с 15 ЕД инсулина, 200—300 мл 4 % раствора гидрокар­боната натрия, 10 мл 10 % раствора глюконата кальция. Гидрокарбонат натрия содействует переходу калия из плазмы в клетки, а ионы кальция предохраняют миокард от воздействия калия. О. А. Машков и соавт. (1978) подчеркивают, что если перечисленные мероприятия не дают выраженного эффекта, то показаны гемодиализ или гемосорбция. В настоящее время некоторые авторы рекомендуют прибегать к раннему гемодиализу, не ожи­дая резких метаболичесих расстройств.

Ведущими лекарственными препаратами при лечении, а в ряде случаев и профилактике ОПН являются диу­ретические средства, в первую очередь осмотический диуретик маннитол. Под его воздействием выделяются вода и натрий, но количество выведенного калия не увеличивается. Осмотическими диуретиками являются также гемодез, 10 %

30

раствор глюкозы. Из других пре­паратов, оказывающих диуретическое действие, следует особенно отметить фуросемид (лазикс), способствующий выведению воды, натрия, хлора и калия. К этому клас­су относится также этакриновая кислота (урегит), однако она применяется реже, так как может привести к потере слуха.

Как сказано выше, в патогенезе ОПН имеет значе­ние несколько факторов: 1) набухание клеток эпителия канальцев, деструкция этого эпителия, обтурация канальцев продуктами распада эпителиальных клеток; 2) набу­хание эпителия сосудов, что вызывает ишемию; 3 повы­шение образования ренина вследствие ишемии, что при­водит к уменьшению, а затем и к прекращению гломерулярной фильтрации. Значение диуретических препаратов при лечении ОПН заключается в: 1) падении концентра­ции мочи и сохранении тока жидкости по канальцам;

2) увеличении кровотока через почку, особенно после введения маннитола; 3) уменьшении набухания каналь-цевого эпителия; 4) снижении секреции ренина, что улучшает кровоток в клубочках и повышает степень фильтрации. В эксперименте маннитол предупреждает развитие ОПН, так как поддерживает адекватное распре­деление почечного кровотока. Некоторые авторы считают, что фуросемид и этакриновая кислота не могут заменить маннитола, а иногда приводят к снижению функции почек при острой почечной недостаточности на фоне сеп­сиса. Следует помнить, что применение указанных пре­паратов может быть успешным только при восполненной кровопотере и нормальных показателях гемодинамики [Лебедев А. А., 1984]. Эффективность лечения маннитолом зависит от своевременного его назначения.

В. Хартиг (1982) рекомендует проводить так назы­ваемую маннитоловую пробу. В течение 5—15 мин внутривенно вводят 100 мл 15—20 % раствора маннитола. Если выделение мочи увеличивается на 30—40 мл/ч, то введение маннитола до 50.—180 г в сутки можно про­должить. Если выделение мочи после первой дозы повы­шается, но не достигает 30—40 мг/ч, то через 2 ч повто­ряют введение пробной дозы. Если количество мочи не увеличивается до 30—40 мл/ч, то последующее лечение маннитолом противопоказано. Не следует назначать проб­ную дозу больным с отеком легкого или с сердечной не­достаточностью.

При отрицательной пробе с маннитолом или при отеке легких и сердечной недостаточностью ставят пробу с фуросемидом. Вначале вводят 100—200 мг фуросеми-да внутривенно. Если в последующие 60 мин диурез не восстанавливается, то назначают еще 1000 мг фуросе-мида в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, которые вливают внутривенно капельно в течение часа. Если диурез увеличивается до 40 мл/ч, то дозу препара­та уменьшают.

Таблица 43 Исходы ОПН в послеоперационном периоде

	Число больных
Заболевание				Метод лечения
		всего	умерло
Аденома предста				Консервативное +
тельной железы		1	—	гемодиализ
Острый панкреатит		2	1	Консервативное
Прободная язва желудка		1	1	-------\\----------
Рак толстой кишки		1	1	»
Острый холецистит		2	1	Консервативное + гемосорбция
Остр. Киш. Непр-сть		1	1	Консервативное
Уросепсис		1	1	------\\--------
Итого		9	6

31

Для улучшения почечного кровотока на-значают 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно Следует применять и такие способствующие выведению азотистых метаболитов методы лечения, как промывание желудка раствором гидрокарбоната натрия, сифонные клизмы, горячие ванны При неэффективности указан ной терапии необходимо подумать о целесообразности проведения гемодиализа

Приводим клиническое наблюдение

Больная П 68 лет, переведена в клинику из терапевтической отделения, где находилась с подозрением на инфаркт миокарда. При динамическом наблюдении диагноз не подтвердился Выявлена анемия, причиной которой оказалась раковая опухоль восходящей ободочной кишки

После соответствующей предоперационной подготовки предпри нята радикальная операция — правосторонняя гемиколэктомия с 3 го дня послеоперационного периода стали отмечаться парез желудочно кишечного тракта, рвота желчью Лечебные мероприятия оказались малоэффективными В крови повысился уровень мочевины и креатини на За сутки выделилось около 500 мл мочи В клинической картине на первый план выступал нарез желудочно кишечного тракта, появились признаки раздражения брюшины, боли в правой половине живота продолжалась рвота Сознание периодически спутанное

Поскольку исключить послеоперационный перитонит не пред ставлялось возможным, на 7 и день послеоперационного периода произведена релапаротомия, во время которой в брюшной полости обнаружено небольшое количество прозрачной жидкости Олигурия сменилась анурией Гемосорбция не дала эффекта На 2 и день посль релапаротомии наступила смерть За несколько часов до смерти наб людались полная потеря сознания, шумное дыхание Куссмауля При гистологическом исследовании почек обнаружен полный тотальный некроз канальцев Можно предположить, что введение маннитола в 1е сутки после операции оказалось бы эффективным . В отсутствие положительной динамики следовало произвести гемодиализ.

В период подготовки больного к операции и в после­операционном периоде хирург не должен забывать о реальной возможности развития ОПН и в связи с этим своевременно принимать диагностические и лечебные меры

Мы наблюдали 9 больных, у которых в послеопера­ционном периоде развилась острая почечная недостаточ ность У 6 больных она явилась причиной смерти (табл 4 3)

Таким образом, острая почечная недостаточность может возникнуть после любого хирургического вмеша­тельства Приступая к лечению больного в послеопе рационном периоде, врач обязан помнить об этом