Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ Московский медицинский стоматологический институт

Кафедра ортодонтии и детского протезирования

Л.С.Персии, Т.Ф.Косырева

Оценка гармоничного развития зубочелюстной системы

Учебное пособие

Москва 1995

Учебное пособие предназначено для студентов стоматологического факультета, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-ортодонтов.

К изданию учебное пособие готовили:

Профессор Персии Л.С, доктор медицинских наук, заведующий кафедры ортодонтии и детского протезирования ММСИ

Доцент Косырева Т.Ф.

Врач Порохин А.Ю.

Корректор Данилевская Э.Г.

Художник Анфимова Л-В.

(С) 000 "Ортодент", Москва, 1995г.

Диагностика и планирование лечения пациентов с аномалиями окклюзии очень сложна. Эффективность ортодонтического лечения пациентов зависит от правильной диагностики аномалий зубов и челюстей, приводящих к формированию аномалии окклюзии, а также от метода лечения, возраста пациента и его дисциплинированнос­ти в лечении.

За последние годы обращаемость детей с зубочелюстно-лице­выми аномалиями к ортодонту не уменьшается, значительно чаще стали приходить на прием подростки и взрослые. Связано это с тем, что в настоящее время достигнуты значительные успехи в совершенствовании методов лечения и реабилитации пациентов с выраженными аномалиями окклюзии, а также в улучшении культур­ного уровня населения. Этому способствует, на наш взгляд, внедрение новейшей несъемной и съемной ортодонтической аппара­туры для быстрого и эффективного устранения зубочелюстных ано­малий .

При этом врачи-ортодонты часто исправляют только форму зубных рядов и не учитывают тот важный факт, что конечная цель их вмешательства - это восстановление и нормализация морфоло­гической и функциональной окклюзии, поэтому достигнутые ре­зультаты их лечения часто бывают неустойчивыми. Встречаются случаи безуспешного ортодонтического аппаратурного лечения. В зарубежной литературе проблема диагностики и коррекции наруше­ний окклюзии у взрослых пациентов часто решается ортодонтом совместно с челюстно-лицевые хирургом. В отечественной литера­туре эта проблема освещена крайне недостаточно. Многие орто­донты не знают четких критериев роста челюстных костей, что осложняет диагностику и прогноз лечения.

Методы клинического обследования пациентов с аномалиями окклюзии и функциональные клинические пробы не могут быть дос­таточными для диагностики и выбора рационального метода лече­ния. Ведущая роль принадлежит специальным методам исследова­ния, таким, как телерентгенография головы, позволяющая диаг­ностировать "скрытые" аномалии размеров и положения челюстных костей в черепе, положения и взаиморасположения апикальных 6азисов, резцов и моляров, оценивать профиль лица и тип роста лицевого отдела черепа.

Важно отметить, что кажущийся одинаковым симптомокомплекс клинических проявлений у пациентов с дистальной (мезиальной) окклюзией при клиническом обследовании может резко различаться после телерентгенологического цефалометрического анализа и, следовательно, требовать индивидуального плана лечения.

Определение разновидности сагиттальных , вертикальных и трансверсальных аномалий окклюзии и идентификация аномалий, приведших к формированию аномалии окклюзии зубных рядов, явля­ются ключом к планированию лечения пациента с зубочелюстными аномалиями.

Следует различать пациентов с аномалиями, обусловленными скелетными нарушениями, и случаи, обусловленные зубоальвеолярной патологией без нарушения положения и взаиморасположения апикальных базисов челюстей.

В этих условиях назрела необходимость создания пособия для практических врачей-ортодонтов, в котором были бы показаны цефалометрические признаки разновидностей сагиттальных и вер­тикальных аномалий окклюзии, методы их определения, способс­твующие составлению плана лечения.

При рентгеноцефалометрической диагностике врач должен ус­тановить наиболее информативные признаки, а также оценивать многие количественные показатели во взаимосвязи друг с другом. Отсутствие четкой методики в выборе цефалометрических показа­телей или оценка многочисленных малоценных признаков может вы­зывать ошибки в диагностике и стратегии лечения.

Трудности диагностики у многих ортодонтов связаны с тем, что в настоящее время известно более_ста методов анализа теле­рентгенограмм головы и приблизительно 160 линейных и угловых параметров, многие из которых повторяют друг друга. В имеющей­ся литературе по телерентгенографии и цефалометрии отсутствует четкая методика в выборе угловых и линейных показателей для диагностики и составления плана лечения. В отечественной спе­циальной литературе этот вопрос касается перечисления большого набора телерентгенографических параметров черепа без их значимости и конкретной методики использования. Поэтому ортодонтическая практика требует оптимизации анализа телерентгенограмм головы в боковой проекции при диагностике сагиттальных и вер­тикальных аномалий окклюзии зубных рядов и конкретной методики использования нескольких критериев для экспресс-диагностики аномалии, позволяющей дифференцировать аномалии на уровне зу­бов и челюстей, с выделением выраженности параметра или степе­ни отклонения его от норматива. Кроме того, необходимо учитывать, что возрастные изменения параметров черепа, в частности челюстей, у девочек и мальчиков различны в возрастном аспекте. Возникает вопрос о компьютеризации цефалометрического анализа в ортодонтии.

В основе разработанных методических указаний обобщены собственные результаты исследований и достижения зарубежной стоматологии (данные профессоров Schoopff, Hasund), а также результаты наших исследований.

План ортодонтического лечения зависит от вида аномалии, пола пациента, соответствия его паспортного (хронологического) возраста биологическому возрасту, степени формирования зубоче-люстной системы, аномалий, обусловивших развитие аномалии окк­люзии и степени их выраженности, состояния пародонта, функции жевания, дыхания, глотания, оценки профиля лица, положения губ, языка, формы головы, типа роста челюстей, а также зависит от общего и психологического статуса пациента. Аномалии эубо-челюстной системы могут быть вариабельны по выраженности и прогнозу.

Цель данного методического пособия систематизировать и определить оптимальные подходы в диагностике зубочелюстных аномалий, упорядочить выбор показателей для диагностики и сос­тавления плана лечения пациентов с сагиттальными и вертикаль­ными аномалиями окклюзии.

Ниже приводится цефалометрическая оценка телерентгеног­рамм в боковой проекции пациентов по основным 4 критериям, позволяющим диагностировать аномалии зубов и челюстей с оцен­кой профиля и пропорциональности лица, типа головы, тенденцией роста челюстей, что особенно важно в планировании удаления от­дельных зубов при ортодонтическом лечении и может указать на его прогноз.

Так как аномалии окклюзии могут быть обусловлены аномали­ями размеров, количества, положения и взаиморасположения зубов (передних и боковых), а также аномалиями пропорциональности размеров, положения и взаиморасположения апикальных базисов и тел челюстей с нарушением лицевых признаков (изменениями соот­ношения верхней, нижней передних и задней высот лицевого отде­ла черепа, расположения подбородка и губ), мы предлагаем следующую схему диагностики зубочелюстных аномалий:

1. Оценка лицевых признаков.

1.1. Определение профильного скелетного типа лица (по Hasund).

1.2. Определение формы лица (по Garson).

1.3. Оценка эстетики лица (по Ricketts).

2. Оценка положения и пропорциональности размеров апикальных базисов челюстей.

2.1. Определение сагиттального соотношения апикальных базисов и размеров челюстей (Hasund, Witt, Schwarz, Di Paulo, Jacobson).

2.2. Определение вертикально-базального соотношения (Hasund).

3. Оценка типа роста челюстей (Jarobaс, Ricketts).

4. Оценка размеров зубов и их положения (Steiner,Schwarz, Ricketts).

4.1. Определение размеров зубов

4.2 Определение позиции резцов (наклон, положение)

4.3 Определение межрезцового угла.

4.4 Определение прогноза позиции резцов.

4.5 Определение положения первых моляров.

Освоение цефалометрии .вызывает трудности у многих орто­донтов в связи с некоторым различием буквенного обозначения антропометрических точек и референтных линий ссылок, между ко­торыми производятся линейные и угловые измерения цефалометрических параметров ТРГ в анализах различных авторов (Bjork, Ha­sund, Schopff, Jacobson, Jarabak, Schwarz, Steiner, Di Paulo, Ricketts).

При изучении цефалограммы используют точки для измерения анатомических продольных и вертикальных структур головы и для конструирования референтных линий. В некоторых методиках (Schwarz, Di Paulo, Ricketts) используются также произвольные точки в местах пересечения структурных линий. Двойные структуры черепа при несовпадении наложения на ТРГ левых и правых контуров дают двойные точки, при значительном расхождении которых может выбираться средняя точка или линия.

Ещё в 1906 году состоялся антропометрический съезд антропологов в Монако, где было принято соглашение об унификации краниометрических обозначений. Однако эта проблема существует до настоящего времени. Измеряемые параметры черепа и антропометрические точки обозначают начальными буквами английских и (или) большей частью немецких слов.

Мы сочли целесообразным привести перечень антропометри­ческих точек и линий ссылок с их синонимами и обозначениями в алфавитном порядке (рис.1,2).

Антропометрические точки и ориентиры.

А - наиболее углубленная точка на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти;

А1 - проекция точки А на плоскость основания верхней челюсти (спинальную плоскость SpP или назальную ли­нию NL);

А2 - проекция точки А на Франкфуртскую горизонталь (FH);

Ar - (articulare) - точка на заднем контуре головки ниж­ней челюсти в месте пересечения ее кливусом (clivus);

АО - проекция точки А на окклюзионную плоскость;

В - наиболее углубленная точка на переднем контуре апи­кального базиса нижней челюсти;

Рис.1 Цефалонетрические антропометрические точки

Рис.2 Цефалометрические референтные линии и плоскости

B1 - проекция точки В на плоскость тела нижней челюсти (ML,MT1, GnGo);

Ва - нижняя точка заднего отдела основания черепа, заты­лочной кости (на кливусе);

ВО – проекция точки В на окклюзионную плоскость;

С - (condylen, кондилен) - точка на вершине контура го­ловок нижней челюсти;

ДТ - (кожная точка pogonion)- наиболее выступающая точ­ка на профиле подбородка, касательная к эстетичес­кой плоскости (по Ricketts);

Gn -(gnation, гнатион) - передняя точка на нижнем кон­туре тела нижней челюсти;

Go - (gonion, гонион) - точка пересечения контуров вет­ви и тела нижней челюсти (дистально на наружном крае тела);

EN - наиболее выступающая точка кончила носа;

J1 - проекция последнего зачатка нижнего моляра, распо­ложенного в теле нижней челюсти, на плоскость тела нижней челюсти;

LL – наиболее выступающая Точка контура красной каймы

нижней губы;

Ml – проекция последнего зачатка моляра верхней челюсти на плоскость основания верхней челюсти;

Me – (menton, ментон) - нижняя точка на нижнем контуре тела нижней челюсти в месте наложения симфиза;

N - (nasion, наэион) - точка на передней поверхности носолобного шва;

n - проекция т.N на кожу;

or -(orbital, орбита) - нижняя точка наружного края ор­биты, касательная к Франкфуртской горизонтали;

Pm -(pterygomaxillare) - задний контур тела верхней че­люсти является проекцией нижней точки крыловидно-верхнечелюстной щели, синонимы Snp, PNS - spina nasalis posterior;

Po – (porion, порион) - верхняя точка наружного слухово­го прохода, касательная к Франкфуртской горизонтали;

Pog - синоним Pg (pogonion, погонкой) - самая передняя точка подбородочного выступа;

pog - (ДТ) - кожная точка подбородка;

pr - (pronasale) - кончик носа (EN синоним);

Pt - (pterygomaxillare) - верхняя дистальная точка кры­ловидно-верхнечелюстной щели, на пересечении fora­men rotundum с задней стенкой крыловидно-верхнече­люстной ямки;

Se - (setla) - средняя точка на уровне входа в турецкое седло;

S – (sella) - точка в середине турецкого седла;

sn - (subnasale) - кожная подносовая точка;

SNA - синонимы Spa,ANS, (spina nasalis anterior) -выступ передней носовой ости на плоскости основания верх­ней челюсти;

Snp - (Pm)(PNS)(spina nasalis posterior)- задняя граница основания верхней челюсти, вершина задней Носовой ости;

UL - наиболее выступающая точка контура красной каймы

верхней губы;

Zy - наружная выступающая точка скуловых дуг.