I теоретическая часть. Бронхиальная астма – серьезная проблема современной медицины

1.1 Определение болезни

Бронхиальная астма – это заболевание, в основе которого лежит воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья. При бронхиальной астмы бронхи воспалены, вследствие аллергического, инфекционного или нейрогенного воздействия.

Словосочетания «тяжелое дыхание» и «задыхаться» впервые встречаются в древнегреческой литературе в поэмах Гомера, работах Гиппократа. Более подробную и точную клиническую картину астмы описал Аретемий Каппадокийский. Ибн Сина (Авиценна) в своей работе «Канон врачебной науки» дал описание астмы, как хроническая болезнь, сопровождающуюся внезапными приступами удушья, сходными своим спастическим характером [4, с.12].

1.2 Этиология и механизмы развития бронхиальной астмы

В качестве этиологических факторов рассматривают внутренние и внешние факторы.

В книге «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» А.С. Белевский отмечает, что внутренние факторы: генетические - гены, предрасполагающие к атопии, гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности; ожирение; пол.

По его словам, наследственный компонент участвует в патогенезе бронхиальной астмы весьма сложным образом. Выявлены многочисленные зоны хромосом, связанные с предрасположенностью к развитию бронхиальной астмы. У людей, страдающих ожирением, бронхиальная астма встречается чаще и хуже поддается контролю. Мужской пол является фактором риска развития бронхиальной астмы у детей. По мере взросления половые различия сглаживаются, и у женщин распространенность бронхиальной астмы превосходит распространенность у мужчин.

Внешние факторы: аллергены (аллергены животных, домашняя пыль); инфекции (главным образом вирусные); профессиональные факторы; курение табака (активное и пассивное); факторы внешней среды (изменение погодных условий); питание.

Аллергены помещений и внешние аллергены, как свидетельствует А.С. Белевский, могут вызывать обострения бронхиальной астмы, но их специфическая роль в развитии заболевания не вполне ясная. Аллергия – это иммунологическое состояние, характеризующееся высокой степенью специфичностью ответа по отношению к различным веществам окружающей среды, являющимся белками или гаптенами (неполными белками). При аллергии ответ специфичен, возникает на определенные белки или химические вещества, выступающие в роли гаптенов.

Приступы астмы часто следуют за респираторными инфекциями. Инфекция в бронхах вызывает воспаление и освобождение медиаторов воспаления. При наличии гиперреактивности за этим следует бронхоспазм.

Профессиональная бронхиальная астма выделяется по этиологическому принципу, когда заболевание развивается под влиянием определенной профессиональной вредности, обладающей сенсибилизирующей способностью - производственного аллергена. Эти факторы, с которыми человек контактирует в своей профессиональной деятельности, чрезвычайно многочисленны и разнообразны: химические соединения (бериллий, хром), ряд фармацевтических препаратов (тифен, витамины), плесневые и дрожжевые грибы, антибиотики и многие другие. Поэтому профессиональная бронхиальная астма встречается у представителей самых различных профессий. Аллергены поступают в организм ингаляторным путем в виде дымов, пыли, паров [4, с. 28-29].

У больных бронхиальной астмы курение табака сопровождается ускоренным ухудшением функции легких, увеличением степени тяжести, может приводить к снижению ответа на лечение ингалиционными и системными глюкокортикостероидами.

Контакт с табачным дымом в окружающей среде увеличивает риск развития заболеваний нижних дыхательных путей в любом возрасте. У больных бронхиальной астмой состояние ухудшается при вдыхании дыма при курении других. Диоксид серы вызывает немедленный бронхоспазм.

По словам П.К. Булатова и Г.Б. Федосеева, установлена взаимосвязь между развитием бронхиальной астмы и увеличением загрязнения воздуха и уровнем поллютантов в помещении (дым и гарь от газовых плит и органического топлива, плесень и продукты жизнедеятельности тараканов) [3, с. 36].

ГА.Н. Жданв книге «Современные методики лечения бронхиальной астмы» описывает механизмы развития бронхиальной астмы:

1. Воспаление дыхательных путей при бронхиальной астме.

Неизменной чертой бронхиальной астмы является воспаление дыхательных путей, которое имеет хронический характер; не установлено четкой взаимосвязи между степенью тяжести бронхиальной астмы и интенсивностью воспаления. Хотя у большинства больных воспалительный процесс охватывает все дыхательные пути, включая верхние отделы и полость носа, физиологические последствия воспаления проявляются особенно ярко в бронхах среднего калибра. Вероятно, воспалительный процесс имеет универсальный характер при разных клинических формах бронхиальной астмы – аллергической, неаллергической и аспириновой – и не зависит от возраста больных [7, с. 33].

2. Клетки воспаления. Воспаление при бронхиальной астме имеет ряд особенностей, характерных для всех аллергических заболеваний; к этим особенностям относятся активация тучных клеток, увеличение количества активированных эозинофиллов, Т-лимфоцитов – естественных киллеров, экспрессирующих инвариантный рецептор Т-клеток, а также Т-лимфоцитов хелперов 2-го типа (Th2), высвобождающих медиаторы, участвующие в развитии симптомов заболевания. Структурные клетки дыхательных путей также вырабатывают медиаторы воспаления и вносят свой разносторонний вклад в поддерживание воспаления.

3. Тучные клетки. Активированные тучные клетки слизистой высвобождают медиаторы, вызывающие бронхоспазм (гистамин, цистеиниловые лейкотриены, простагландин D₂). Активация тучных клеток происходит под действием аллергенов при участии рецепторов к IgE с высокой аффинностью, а также под влиянием осмотических стимулов (этот механизм участвует в развитии бронхоспазма при физической нагрузке). Повышенной количество тучных клеток в гладкой мускулатуре дыхательных путей может быть связано с бронхиальной гиперреактивностью.

Эозинофилы. Количество эозинофилов в дыхательных путях повышено; эти клетки выделяют основные белки, которые могут повреждать эпителий бронхов. Они также могут участвовать в высвобождении факторов роста и ремоделировании дыхательных путей.

Т-лимфоциты. Количество Т-лимфоцитов в дыхательных путях повышено; Т-лимфоциты высвобождают специфические цитокины, в том числе IL-4, IL-5,IL-9 иIL-13, которые регулируют процесс эозинофильного воспаления и выработку IgEВ-лимфоцитами. Повышение активности Th2 - клеток может отчасти объясняться снижением числа регуляторных Т-клеток, которые в норме угнетают Th2-лимфоциты. Также возможно увеличение числа Th1 и Th2-цитокины в большом количестве.

Дендритные клетки. Захватывают аллергены с поверхности слизистой бронхов и мигрируют в регионарные лимфатические узлы, где взаимодействуют с регуляторными Т-клетками и в конечном счете стимулируют превращение недифференцированных Т-лимфоцитов в Th2-клетки.

Макрофаги. Количество макрофагов в дыхательных путях повышено; они могут активироваться под действием аллергенов при участии рецепторов к IgE с низкой аффинностью; следствием активации является высвобождение медиаторов воспаления цитокинов, усиливающих воспалительную реакцию. [7, с. 35]

Нейтрофилы. Количество нейтрофилов повышается в дыхательных путях и мокроте больных тяжелой бронхиальной астмой и курящих больных, однако патофизиологическая роль этих клеток не выяснена; повышение их количества, в частности, может быть следствием терапии глюкокортикостероидами.

4. Медиаторы воспаления. В настоящее время, по свидетельству Л.М. Куделя, известно более 100 различных медиаторов, участвующих в патогенезе бронхиальной астмы и развитии сложной воспалительной реакции в дыхательных путях [9, с. 34-35].

Основными медиаторами при бронхиальной астме, как отмечает Л.М. Куделя, выступают:

Хемокины. Экспрессируются преимущественно в клетках бронхиального эпителия и играют значимую роль в привлечении клеток воспаления в дыхательные пути. Эотаксин относительно селективно воздействует на эозинофилы, в то время как хемокины, регулируемые тимусом и активацией (TARC), и макрофагальные хемокины (MDC) привлекают Th2-клетки.

Гистамин. Высвобождается из тучных клеток и участвует в развитии бронхоспазма и воспалительной реакции [9, с. 17].

Окись азота (NO), мощный вазодилататор, синтезируется в основном индуцибельной синтазой окиси азота в клетках бронхиального эпителия. Уровень NO в выдыхаемом воздухе все чаще используется для оценки эффективности лечения бронхиальной астмы, так как показана его взаимосвязь с наличием воспаления при бронхиальной астме.

5. Структурные изменения дыхательных путей. Помимо воспалительной реакции, в дыхательных путях больных бронхиальной астмой также выявляются характерные структурные изменения, которые часто рассматривают как процесс ремоделирования бронхов. Отчасти эти изменения зависят от степени тяжести заболевания и могут приводить к плохо обратимому сужению дыхательных путей. Все это может быть результатом восстановительных процессов в ответ на хроническое воспаление [9, с. 17].

6. Патофизиология. Сужение дыхательных путей представляет собой универсальный заключительный этап патогенеза бронхиальной астмы, приводящий к появлению симптомов заболевания и характерным физиологическим изменениям [9, с. 18].

7. Бронхиальная гиперреактивность. Характерное функциональное нарушение при бронхиальной астме. В результате воздействие стимула, безопасного для здорового человека, вызывает у больного бронхиальной астмой сужение дыхательных путей, которое приводит к вариабельной бронхиальной обструкции и эпизодическому появлению симптомов. Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением и восстановительными процессами в дыхательных путях и может уменьшаться под действием лечения.