Оперативные вмешательства при травматическом шоке.

В первую очередь выполняются неотложные (реанимационные) операции, которые необходимо начинать не позднее 20-30 минут с момента поступления больного. Они направлены непосредственно на устранение угрозы для жизни: трахеостомия при асфиксии, дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, торакотомия или лапаротомия при профузном внутриполостном кровотечении, хирургическая обработка ран.

Во вторую очередь проводят экстренные операции, которые также направлены на спасение жизни. Для диагностики и предоперационной подготовки (достигается стабилизация гемодинамики на показателях АД_сист. выше 80 мм.рт.ст. и ЦВД не ниже 5-7 см.вод.ст.) допускают время в пределах от 30 минут до 2-х часов. Сюда относят декомпрессивную трепанацию черепа, лапаротомию при повреждениях полых органов брюшной полости, шунтирование или пластику магистральных сосудов при их ранении, торакотомию при открытом пневмотораксе и т.д. При невозможности стабилизировать гемодинамику данные операции проводятся в пределах 2-х – 6-ти часов с момента поступления и считаются отсроченными экстренными.

В третью очередь выполняются отсроченные операции, направленные на профилактику тяжелых осложнений, которые угрожают жизни, и проводятся после полной стабилизации витальных функций: первичная хирургическая обработка при тяжелой и открытой ЧМТ, торакотомия при невозможности расправить легкое консервативными методами и т.д.

В четвертую очередь проводят все другие, корригирующие операции, которые направлены на профилактику осложнений, создание благоприятных условий для заживления ран и сохранения функции поврежденных органов и систем.

Как рассчитать объём и качество трансфузионной терапии шока? Для начала, следует определить объём кровопотери. После этого определяется общий объём трансфузии – он должен в 2 – 2,5 раза превышать объём кровопотери. Количество переливаемой крови должно составлять одну треть кровопотери. Остальной объём возмещается коллоидами и кристаллоидами, которые переливают в соотношении 1 к 2. Граф логической структуры (см. приложение).

Синдромом длительного сдавления

Под синдромом длительного сдавления (СТС) понимают своеобразный комплекс общих и местных расстройств, возникающие в результате длительного сдавления конечностей. В литературе этот синдром описан под разными названиями: синдром размозжения и травматического раздавливания конечностей (А.Я. Питель, 1945), ишемический некроз мышц (Байуотерс, 1940), болезнь раздавливания, болезнь освобождения, компрессионный синдром, травматический отек, миоренальный синдром, травматическая уремия, посттравматический почечный синдром.

СТС часто встречается при землетрясениях, при обвалах в шахтах, взрывах и строительных работах, дорожных авариях, при разрушении зданий во время бомбардировок. Этот синдром может возникнуть у человека, который крепко спит (очень усталой и алкоголя, что принял перед сном; человека в состоянии тяжелого алкогольного опьянения) при долговременном сжатии телом руки, ноги, ягодиц (спал сидя). В таких случаях говорят о синдроме позиционного сдавления.

Симптомокомплекс местных расстройств, подобных тем, что бывают при СТС, может возникнуть на предплечье, кисти при иммобилизации поврежденной руки гипсовой лонгетой или просто повязкой при сгибании локтевого сустава под острым углом. В этом случае поперечная кожная складка локтевого сгиба через нарастающий посттравматический отек сдавливаются глубокие вены локтевой ямки, развивается плотный отек предплечья и кисти, нарушение иннервации и микроциркуляции по типу синдрома Зудека.

Ведущие патогенетические факторы СТС - болевое раздражение в результате травматизации нервов; травматическая токсемия вследствие попадания в кровь продуктов распада поврежденных тканей - миоглобин, гистамин, продукты распада белков, фосфор, кадий; внутрисосудистое свертывание крови; плазмопотеря (до 1/3 объема циркулирующей крови), которая приводит к массивному отеку сдавленной конечности и сгущению крови; метаболический ацидоз через ишемию конечности и тяжелых нарушений микроциркуляции; блокада канальцев почек и нарушение их реарбсорбционной способности выпадать в осадок миоглобином; блокада фильтрационной функции почек через тяжесть микроциркуляторных нарушений в почечной паренхиме.

В клинической картине СТС различают три периода:

- ранний (1-3 дня) - период гиподинамических расстройств;

- промежуточный (4-12 дней) - период острой почечной недостаточности;

- поздний (1-2 месяца) - период местных осложнений.

Ранний период проявляется нервно-болезненными и психомоторными реакциями и плазмопотерей. Для него характерны нестабильность гемодинамики, нарастает отек конечности, гемоконцентрация, креатинэмия, протеинурия, цилиндрурия. Выраженный отек освобожденной конечности.

Промежуточный период - период острой почечной недостаточности. Отек конечности нарастает, может быть отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез, вплоть до анурии. Гиперкалиэмия и гиперкреатининэмия достигает наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде достигает 35%. Причина смерти - уремическая кома. При своевременном и полноценном лечении могут наступить постепенная нормализация метаболических нарушений и восстановление функции почек.

Поздний период - период восстановления, период местных осложнений. Он характеризуется нормализацией гиподинамических показателей и восстановлением функции почек. Но имеются выраженные местные изменения - большие раны, открывающиеся некротизированными мышцами, сухожилиями, нервными стволами. К этому присоединяется остеомиелит, гнойные артриты, токсическая лихорадка, сепсис.

По тяжести течения различают четыре клинические формы СТС:

- крайне тяжелая форма (при раздавливании обеих ног более 6 часов) - клинические проявления быстро прогрессируют, больные погибают в первый-второй день после травмы;

- тяжелая (при раздавливании обеих ног в течение 6 часов) - характеризуется значительными гемодинамическими расстройствами. Возможен летальный исход как в раннем, так и в промежуточном периодах;

- средней степени тяжести (при раздавливании обеих ног менее 6 часов) - наблюдается умеренное нарушение функции почек;

- легкая (при раздавливании отдельных сегментов менее 4 часов) - симптоматика незначительная, прогноз благоприятный.